时间：2022-09-26 01:35:11来源：法律常识
目录
一、门机钢丝绳绳卡滑脱事故经过、教训
二、门机钢丝绳断事故经过
三、重视未遂事故
四、用因果连锁理论分析钢丝绳绳卡滑脱事故
五、事故种类及原因
六、事故特点
七、起重机事故原因分析鱼刺图
八、起重机械事故控制的原则：
一、 1号门机钢丝绳绳卡滑脱事故经过、教训
1、事故经过
2007年，某公司司机驾驶01号门机在给驳船装柜。当从拖车上吊一29吨柜起升高度约50厘米时，吊机二根钢丝绳突然脱落坠落地面，钩头随之坠落。货柜坠落在拖架上。柜底部四根横梁右端向上变形，右侧面轻微向外突出，左侧顶梁中部有一3*5厘米破口。
2、教训
（1）、绳卡螺纹损坏、拉平。（见照片）
（2）、螺栓上紧力小。
（3）、无岸桥负责人复检。
（4）、上紧力无扭矩标准。
（5）、春节前工作，人手少。
（6）、天暗、人站位空间小。
（7）、对承包商管理松懈。
3、防范措施7条
二、 2号门机钢丝绳断事故经过
1、事故经过
2007年，另一公司2号门机司机吊一重柜（29.4吨）装船。在吊臂变幅回转的过程中，主钩右侧起升钢丝绳突然断裂，柜斜吊在空中。
2、教训
地面未能见断裂小铁丝，说明断前断丝不是特别严重；内、外部油量充足，无锈蚀；内部无密集断丝。说明内部钢芯先断，然后整根绳股断裂。
（1）、换型。18*7绳断前无前兆。
（2）、规定工作小时数。吸取以前断绳经验，接近绳规定工作小时后期，监控换绳。
三、吊具上架螺栓滑脱
事发经过： 2013年6月27日0:06分左右，突堤机械作业室三队岸桥一班司机殷锦川驾驶10#岸桥作业11#泊位APL美总苏克那（右舷）班轮。据司机反映，卸380102层双吊柜（370102柜：20’F APZU3082716和390102柜：20’F APZU3991664，作业单两个柜各28T、称重器显示53吨），当小车拉到三车道上方距地面20.4米高处时，吊具上架与吊具脱开，2个小柜连同吊具一起坠落在3车道，坠落时的箱体又将停在4车道由货运拖车部运祥2队4班杨红卫驾驶的45#拖车拉的冷冻柜40’F APRU5757795的左上梁。坐在驾驶室的内拖司机杨红卫受到惊吓，未有受伤。事故造成20’F APZU3991664柜严重变形，内货50kg袋装的硫酸铵散落，20’F APZU3082716柜变形，内货也是硫酸铵，40’F APRU5757795后端左上梁砸变形（内货蔬菜），吊具、拖车受损情况待检测评估。 |
造成后果： 20’F APZU3991664柜变形，内货50Kkg袋装的硫酸铵散落，20’F APZU3082716柜变形，内货硫酸铵，40’F APRU5757795后端左上梁砸变形（内货芹菜），吊具、拖车受损情况待检测评估。 |
原因分析： 现场勘察，吊具上架海侧两个锁头断裂、左陆侧锁头弯曲、右陆侧锁头拉脱是造成事故直接原因，具体事故原因待详细调查后确定。 |
责任划分： 待定 |
现场处置： 1.隔离事故现场 2.为周围的作业人员配发口罩 |
跟进措施： 1. 夜班临时暂停使用双箱吊作业 2.现场作业室制定排险方案 3.工程技术部调查分析事故原因。 4. 操作部跟进受损货柜处理工作 5.6月27日上午830在安保部召开事故分析会。 |
现场图片：
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三、 重视未遂事故
事故发生后，就要严格按四不放过的原则处理，只有这样才能防范事故和重复发生。每位员工（包括承包商）通过别人发生的事故受到启发，对自已进行比较、检查、联想，是否有类似情况，发生类似事故的可能性如何？
采取组织管理、技术、教育等措施预防事故的发生，防患于未然。
美国安全工程师海因里希统计了很多事故，得出了如下结论：无伤害300次，轻伤29次，重伤1次，即1：29：300法则。
无伤害或财产损失是发生伤亡事故造成财产损失的前兆，1：29：300：1000法则揭示了事故与伤害程度之间存在偶然性的概率。未伤人是偶然的，出事后不认真整改，伤人是必然的。因此，我们要重视未遂事故，认真反思。
对于高处坠落、触电、物体打击等事故就不是1：29：300：1000，也可能是1：2：3，这要看事故的类别、危险程度而定。例如对于触电来说危险性大，死亡率高，因而死亡与无伤害的比值就大，有的单位历年统计平均每发生三次触电事故，就有一次死亡。
今后如发再生类似的钢丝绳断事故，就有可能发生伤亡，应高度重视，采取切实的对策措施来制止它的发生。
四、 用事故因果连锁理论分析1号门钢丝绳绳卡滑脱事故
海因里希事故因果连锁理论的核心思想：伤亡事故的发生不是一孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。即伤害与各原因之间，有连锁关系。
事故因果连锁过程有五个因素（博德在原基础上有改进）：
管理缺陷---个人、工作条件---直接原因---事故---损失
管理问题（监督责任、签字表、换绳管理规定、培训教育等）---个人：技术、无人检查，上紧力标准。工作条件：人手少，天暗、空间小---绳卡未上紧，螺纹拉平---钢丝绳滑脱---箱、拖卡坏。
改进方向：1、管理。2、个人、工作条件。
该理论积极意义在于：如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故中止。
一个公司、一个部门各级安全工作的中心：移去前面的骨牌，防止人的不安全行为、消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免发生事故。
五、事故种类及原因
1、 挤压、碰撞人
挤压、碰撞人是指维修人员被运行中的起重机械（岸、场、流机）碰撞。起重机械碰撞人也是发生在起重机械作业中常见的伤亡事故，其危险性很大，后果也很严重，往往会导致人员死亡。
起重机械作业中挤压、碰撞人主要有四种情况
（1）、吊具在起重机械运行过程中摆动，挤压、碰撞人。发生此种情况原因：一是司机操作不当，运行中机构速度变化过快，使吊具产生较大惯性；二是指挥有误，吊运路线不合理，致使吊具在剧烈摆动中挤压、碰撞人。
（2）、吊具摆放不稳发生倾倒，碰砸人
发生此种情况原因：一是吊具放置方式不当，对重大吊具放置不稳的情况，没有采取必要的安全防护措施；二是吊运作业现场管理不善，吊具突然倾倒碰砸人。
（3）、在指挥、检修起重机作业中，被挤压、碰撞
即维修人员在运行机构之间，受到运行中的机构挤压、碰撞。（ ）
发生此种情况原因：一是维修人员站位不当；二是维修作业中没有采取必要的安全防护措施，司机突然起动起重机械，挤压、碰撞人。
（4）在检查、维修作业中被碰撞、挤压（如站在大车运行轨道上、小车运行轨道上、起重机械与建筑物之间）。
发生此种情况原因：一是维修人员与司机缺乏相互联系；二是由于维修作业中没有采取必要的安全防护措施，如隔离措施。
（5）吊具、后轮挤压人。
2、 高处坠落
主要指作业人员从起重机械上坠落。主要发生在维修中。
防护栏杆高度、材质、设计强度不够。
修理人员违章、不系安全带、安全网。
3、 吊具坠落，砸人
吊具坠落砸人指吊具从高处坠落砸向作业人员、其它人员。是最常见的伤亡事故，是各类型起重机械作业中带有普遍性的伤亡事故，危险性极大，后果非常严重，往往导致人员死亡。
（1）、捆绑、吊挂方法不当
发生此种情况原因：一是捆绑钢丝绳间夹角过大，绳拉断，致使吊物坠落砸人。二是吊运带棱角的吊物未加防护板，绳磕断。
（2）、绳、卡、钩有缺陷
发生此种情况原因：一是起升机构钢丝绳折断，箱坠落砸人；二是绳卡未按扭矩上紧；三是吊钩有缺陷：变形、材质、吊钩组件松脱。
（3）、超负荷
（4）、过卷扬、超卷扬（无安全圈）
发生此种情况原因：一是上升极限位置限制器失灵，致使吊钩继续上升直至卷（拉）断钢丝绳；二是起升机构主接触器失灵，不能及时切断起升，直至卷（拉）断钢丝绳。
4、 机体倾翻
指在起重机械作业中整台起重机倾翻。发生倾翻有三种情况：
（1）、被台风刮倒
发生此种情况原因：一是制动器、顶轨器失效；二是防风锚定装置不可靠。
（2）、作业现场不合要求，场地不平。
六、事故特点
1、发生在维修中的事故较多
维修作业危险性较大，如挤压、碰撞人、高处坠落，主要是在维修中发生的。
2、 伤害类型集中
1 | 吊物坠落 | 34% | 64% |
2 | 挤压、碰撞 | 30% | |
3 | 触电 | 10% |
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4 | 高处坠落 | 8% |
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5 | 机体倾翻 | 5% |
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6 | 合计 | 87% |
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3、 由于管理原因造成的伤害事故多
发生起重伤害事故固然有技术、设备原因，但主要还是管理原因。
（1）、安全管理制度不健全、不落实
（2）、对维修人员缺乏安全教育。
（3）、管理不严格，监督检查力度不够，违章作业屡教不改。
（4）、维修保养不及时，带病运行现象屡见不鲜
（5）、设计、制造、安装、使用、维修缺乏系统管理。
4、桥门式、流动式发生事故概率最高，占全部起重伤害事故的50%。
七、 起重机事故原因分析鱼刺图
八、 起重机械事故控制的原则：
1、 建立、健全制度
2、 加强培训教育
3、 提高设备安全程度。
4、 加强修理过程安全监控
5、 制定起重伤害事故应急预案。
