长见识!没尸检交通肇事罪吗,旅行意外死亡赔偿

福州新闻网10月22日讯（福州晚报首席记者 陈鸿星）人身意外险近年来热销，可当不幸降临时，保险公司仍有可能拒赔，常见的理由有：投保前隐瞒自身重大疾病、猝死后未尸检就火化、无证驾驶出车祸等。这些拒赔理由都能站得住脚吗？本期说事释法精选我市法院近期宣判的典型案例，希望对市民有所启发。

未尸检保险拒赔 法院认定应赔偿

2010年7月20日，覃女士通过网络向某人寿保险公司福建分公司购买了意外伤害保险，保险金额为意外伤害保险金额50万元，意外伤害医疗保险金额2万元，意外伤害住院津贴100元／天，保险期限一年，受益人为覃女士的长子小郭。2011年8月9日，她缴费续保上述保险。

2011年9月13日，覃女士在和丈夫郭先生到东莞旅游时，遭遇原因不明的损害，右小指末节外伤后肿痛、流血，随即被送入东莞市常平医院治疗。医生怀疑是急性中毒，家属将她转到广州军区总医院治疗，但她病情仍无好转，于10月22日死亡。家属十分悲痛，拒绝进行尸体解剖并签字，次日，覃女士的遗体被火化。

2011年9月18日，郭先生告知保险公司覃女士因意外事故住院治疗。11月28日，他提交了理赔材料。2012年1月29日，保险公司向郭先生发出理赔拒付通知书，认为他提供的材料显示“此次事故不符合‘外来的，突然的，非疾病的，以及直接且单独原因导致’的定义”，合同终止。

2013年底，郭先生代儿子将保险公司告上法庭，要求其向小郭支付保险金50万元、意外住院津贴保险金3900元和意外医疗保险金1.99万元。

一审法院经审理认为，虽然被保险人覃女士已故，但根据保险合同条款的约定：“合同所述的因意外伤害导致的身故，猝死不属于意外伤害。”广州军区总医院出具的覃女士死亡医学证明书中所记载的死亡直接病因“心跳和呼吸骤停、猝死”，无法证明她系因意外伤害致死。保险事故发生后，覃女士的家属未及时告知保险公司，且不同意尸检，致使被保险人死亡的性质、原因、损失程度等难以确定。证明原告诉请所依据的事实存在的举证责任在于郭先生一方，但他未能提供确切的证据证明覃女士系意外伤害死亡，因此保险公司无需给付保险金。

郭先生不服判决提起上诉。福州市中院经终审审理认为，东莞常平医院与广州军区总医院均确认覃女士入院时右小指存在外伤。常平医院诊断她为急性中毒，右小指割伤，并对她进行血清注射和血液排毒。广州军区总医院出具的住院病案首页记载出院诊断为：“主要诊断为右指开放性外伤，其他诊断为缺血缺氧性脑病，损伤、中毒的外部原因是有毒植物的中毒，根本死亡原因为有毒植物的中毒。”该诊断应作为确定覃女士死亡原因的依据。广州军区总医院出具的死亡医学证明书不能否定她的根本死亡原因为有机植物的中毒，因此不影响对她的死亡与意外伤害之间具有直接的因果关系的认定。

郭先生已举证证明覃女士的治疗过程及死亡原因，根据他提交的证据可确定有机植物的中毒系导致她死亡的有效及具有支配力的原因，并可排除她系因自身身体原因导致死亡。保险合同没有约定郭先生必须在被保险人尸体火化前报案及被保险人的尸体必须尸检，一审法院在这方面的认定有误。

福州市中院撤销了一审判决结果，改判保险公司向小郭支付意外伤害保险金50万元、意外伤害医疗保险金1.9万元和意外伤害住院津贴3900元。

未换新证出事故 保险拒赔败诉

2012年9月14日，邓先生就包括龙先生在内的40人向某财险公司福州中心支公司投保了团体人身意外伤害保险。其中团体人身意外伤害保险每人保额20万元，附加意外伤害医疗保险每人保额20万元，附加意外伤害住院补贴医疗保险每人保额7200元，保险期限一年。保险公司就保险中的责任免除条款对投保人、被保险人龙先生进行了告知和明确说明。

2013年7月4日，孙先生驾驶重型半挂牵引车，撞上龙先生骑的摩托车和毛先生停在路边的小货车，致龙先生死亡。事发时，龙先生的驾驶证未及时换证，处于注销可恢复状态。

警方认定，孙先生承担事故主要责任，毛先生承担次要责任，龙先生无责任。龙先生的家属要求保险公司支付保险金遭拒，去年将对方告上法庭。

庭审中保险公司解释拒赔原

律师说法：“意外”有3个必要条件

福建理争律师事务所副主任律师陈捷解释说，是否构成“意外”伤害是意外险是否赔偿的关键之一。

一般来说，构成意外伤害保险的保险责任必须同时具备3个必要条件：被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；被保险人死亡或残废；意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因，意外伤害与死亡或残废之间必须存在因果关系，包括意外伤害是死亡或残废的直接原因、近因、诱因3种情况。

有很多事故符合“意外”的定义，但因为条款中有“责任免除”而不能给付保险金，如被保险人故意不当行为(故意自伤、酒后驾驶、斗殴等)或疾病所引发的人身伤害一般属于免责范围内，其他常见的免责事件包括投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害，被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、探险等高风险运动，战争、军事冲突等。

陈律师提醒市民，选择保险时应仔细阅读保险合同，注意免责条款；利用好犹豫期，在犹豫期内可无条件退保，保费不会受损失，消费者应认真考虑自己的购买行为，若在犹豫期内发现保险条款相关规定与保险营销员宣传有出入，应及时在犹豫期内采取相应的措施；事故发生后，应及时、有效地保存、搜集证据，对于因自身能力无法搜集的证据，注意利用相关资源如公正部门对证据进行搜集固定。因：保险条款中约定被保险人酒后驾驶机动或助动交通工具、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间遭受伤害的，保险人不承担给付保险金责任。无证驾驶、未取得相应驾驶资格、驾驶证处于注销状态等都属于“无有效驾驶证”的情形。本案中龙先生的驾驶证处于注销可恢复状态，属于保险条款约定的“无有效驾驶证”情形，因而保险公司不应承担给付保险金的责任。

龙先生的家属反驳称，诉争保险条款约定的“无有效驾驶证”属于概括性的条款，保险公司未就此免责条款向龙先生尽到提示和说明义务，龙先生的情况不属于无证驾驶，保险公司拒赔理由不成立。

福州市中院经终审审理认为，诉争保险合同中约定的保险人不承担给付保险金责任的事由中，并未明确是否包含“驾驶证到期未及时更换”的情形。此外，龙先生仅系驾驶证过期未更换，并非不具备驾驶能力，本案事故也非因其驾驶证过期所致，保险公司的拒赔理由不成立。

该院最终判令保险公司向龙先生的法定继承人（即原告）赔付保险费20万元。