时间:2023-05-27 16:17:56来源:法律常识
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行政赔偿申请书(一)
申请人(姓名,性别,年龄,工作单位,住所或常住地,法人和其他组织写明名称或字号,地址,法定代表人或主要负责人姓名,职务,电话,工商个体户,写明其字号、业主姓名等)。
法定代理人或近亲属(姓名,性别,与申请人关系,年龄,工作单位,住所或常住地)。
委托代理人(律师只写姓名,工作单位和职务。)
被申请机关:_______________________________________________
申请事项:
_________________________________________________________________________
申请事由:_________________________________________________________________________
此致
____________(赔偿义务机关名称)
申请人:__________
____年____月____日
附:1.书证______________份
2.物证______________份
3.证人证言__________份
4.证人姓名:_________
工作单位:_________
住址:_____________