时间：2022-12-03 19:53:13来源：法律常识
省医保局于4月在全省范围内开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的医保基金监管集中宣传月活动。我局将以此次集中宣传月活动为契机，分期曝光医保基金监管典型案例，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，构建全社会参与医保基金监管的良好氛围。2022年第二期典型案例具体如下：
一、福州市仓山区赵某超量开药倒卖案2021年6月，福州市医保局在开展打击欺诈骗保专项检查中，发现福州市城镇职工基本医疗保险参保人赵某等9人在多家基层医疗机构频繁就医并超量开具药品的线索。经查，赵某为谋取非法利益，与办有特殊病种的陈某娜、郭某检、郑某武、陈某英、王某江、刘某珍、林某明、商某蓉等8名城镇职工基本医疗保险参保人商量，利用特殊病种购买药品有高额补贴的医保政策，由赵某持上述人员医保卡至多家医疗机构超量开药再低价出售，所得赃款予以瓜分，共骗取医保基金313636.72元。2021年6月30日，福州市医保局将案件线索移交公安机关。依据《中华人民共和国刑法》，2021年11月19日，福州市仓山区人民法院作出判决，赵某犯诈骗罪，判处有期徒刑六年，并处罚金二万元人民币；责令赵某退出违法所得，返还给国家医保统筹基金账户。依据《中华人民共和国社会保险法》《福州市医疗保障行政处罚裁量标准（〈中华人民共和国社会保险法〉部分）》等规定，福州市医保局对陈某娜、郭某检、郑某武、陈某英、王某江、刘某珍、林某明、商某蓉等8人予以立案调查。
二、福州市连江县兰某文隐瞒工伤骗取医保基金案2021年5月25日，福州市医保中心连江管理部收到群众举报，反映连江县城乡居民基本医疗保险参保人兰某文涉嫌虚假陈述外伤事实骗取医保基金。经查，2019年7月23日，兰某文在工地架上进行楼梯施工作业过程中因操作不慎从高处跌落受伤。在申请医保报销时，兰某文隐瞒工伤事实，谎编受伤原因为：“在家焊梯子时不小心从两米多高摔下来，与工伤无关”。2019年7月23日至2020年7月3日期间，兰某文因外伤多次进行门诊、住院治疗，共享受医保基金报销23968.14元。依据《中华人民共和国社会保险法》，福州市连江医保局将案件移送连江县公安局刑侦大队，并追回全部医保基金23968.14元。
三、福清市林某城隐瞒第三方责任骗取医保基金案2021年6月，福州市福清医保局在开展2021年打击欺诈骗保专项行动中，通过对外伤病人报销数据与交通事故报警记录进行核查比对，发现福清市城乡居民基本医疗保险参保人林某城涉嫌隐瞒第三方责任骗取医保基金。经查，2020年3月3日，林某城驾驶摩托车与薛某爱驾驶的摩托车发生相撞，造成林某城右肩部受伤，两辆摩托车不同程度受损。林某城与薛某爱达成口头调解协议，约定由薛某爱赔偿林某城医药费的60%，每月300元分期支付。2020年3月11日及4月23日，林某城两次就诊福清市医院，在申请医保报销时，其故意隐瞒第三方责任人，谎称自己骑车不慎摔伤，合计骗取医保基金9844.19元。依据《中华人民共和国社会保险法》，福清医保局将案件线索移交福清市公安局。2021年7月22日，林某城主动将骗取的医保报销款9844.19元退回到福州市医保中心福清管理部账户。鉴于林某城犯罪情节轻微，有自首情节且认罪认罚，2021年10月15日，福清市人民检察院对林某城作出不予起诉决定。依据《中华人民共和国社会保险法》《福州市医疗保障行政处罚裁量标准（〈中华人民共和国社会保险法〉部分）》等规定，2022年3月18日，福州市医保局对林某城处骗取基金金额9844.19元二倍的罚款计19688.38元。
四、厦门市张某华骗取医保基金案2019年11月5日，厦门市医保局接到举报线索，反映厦门市城乡居民基本医疗保险参保人张某华在某定点医疗机构冒用他人医保卡刷卡取药。该举报人同时向公安机关报警。经查，2019年9月至11月期间，张某华冒用他人医保卡，在厦门市多家定点医疗机构以非法占有为目的，虚假就诊套取药品，骗取医保基金合计15,168.02元。依据《中华人民共和国刑法》，2020年6月15日，厦门市思明区人民法院对该案作出判决，张某华犯诈骗罪，判处有期徒刑一年，并处罚金人民币五千元，退赔厦门市医保中心医保基金共计15,168.02元。目前，该案所涉医保基金已全部追回。
五、厦门市廖某等4人骗取医保基金案2019年3月，厦门市医保局通过大数据分析，发现厦门市城乡居民基本医疗保险参保人廖某伙同孙某、陈某、黄某4名参保人使用本人及他人医保卡到多家定点医疗机构开取医保高值药品倒卖获利的违规线索。经厦门市医保局与厦门市公安局联合调查，查实廖某等4人为牟取非法利益利用医保卡骗开、多开各类医保药品后出售获利，共骗取医保基金52138元。2020年1月，厦门市医保局联合公安机关现场抓捕廖某等4名犯罪嫌疑人，4人对犯罪事实供认不讳。依据《中华人民共和国刑法》，2020年12月16日，厦门湖里区人民法院作出如下判决：1.被告人廖某犯诈骗罪，判处拘役五个月，缓刑十个月，并处罚金人民币九千元；2.被告人孙某犯诈骗罪，判处拘役六个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万二千元；3.被告人陈某犯诈骗罪，判处拘役七个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万五千元；4.被告人黄某犯诈骗罪，判处拘役七个月，缓刑一年，并处罚金人民币一万七千元。该案所涉医保基金52138元已全部追回并返还厦门市医保中心基金账户。
六、漳州市陈某芳隐瞒交通事故第三方责任骗取医保基金案2021年4月，漳州市医保中心东山分中心在开展意外伤害医疗费用核查时，发现东山县城乡居民基本医疗保险参保人陈某芳涉嫌隐瞒交通事故及第三方责任骗取医保基金的问题线索。经查，陈某芳于2017年3月15日在东山县562县道发生交通事故受伤并获得第三方一次性赔偿。2017年3月18日至3月29日，陈某芳在909医院住院治疗。住院期间，其隐瞒交通事故事实以“自己摔伤”为由违规报销医保基金10028元。依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国刑法》等有关规定，东山医保部门作出如下处理：一是追回陈某芳违规报销的医保基金10028元；二是将案件线索及物证移交当地公安机关。2021年8月13日，东山县人民法院判处被告人陈某芳犯诈骗罪，拘役四个月，缓刑六个月，并处罚金人民币三千元。
七、泉州市刘某地涉嫌变造票据重复报销骗取医保基金案2021年5月，泉州市医保局安溪分局在对省医保局移交疑似重复报销数据开展核查中，发现安溪县城乡居民基本医疗保险参保人刘某地在深圳和泉州两地重复参加医保。经查，2018年5月至2020年8月，刘某地在深圳第三人民医院办理住院或特殊门诊进行即时刷卡结算后，隐瞒其在深圳医保报销的事实，采取遮盖重要字眼、修改部分内容等方式变造医疗费票据，并持变造后的医疗费票据到安溪县医保窗口重复报销，涉嫌骗取医保基金314816.77元。依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等有关规定，泉州市医保局安溪分局于2021年6月28日将该案件线索依法移送安溪县公安机关。目前，该案处于审查起诉阶段。
八、莆田市薛某清等12人骗取医保基金案2020年3月，莆田市医保局接到群众举报，反映有团伙专门组织建档立卡贫困人员、低保户、血透、慢性特殊病种病人，到各大医院套取尿毒症、高血压、糖尿病等门诊特殊病种的药品用于倒卖获利。经莆田市医保局与莆田市公安局联合调查，查实薛某清等12人为牟取非法利益利用医保卡骗开、多开各类医保药品后出售获利，共骗取医保基金2177431.13元。2020年5月，莆田市公安局荔城分局对嫌疑人进行收网抓捕行动。依据《中华人民共和国刑法》，2021年3月，莆田市荔城区人民法院依法对12名涉案人员进行审判，以犯诈骗罪，非法经营罪，掩饰、隐瞒犯罪所得罪等，分别判处上述人员拘役或有期徒刑，刑期为五个月至十一年不等，并处罚金。2021年11月，莆田市中级人民法院作出二审判决：1.被告人薛某清犯诈骗罪、非法经营罪判处有期徒刑十一年，并处罚金人民币二十万元；2.被告人凌某玉犯诈骗罪、非法经营罪判处有期徒刑十一年，并处罚金人民币二十万元；3.被告人林某雄犯诈骗罪、非法经营罪判处有期徒刑十年，并处罚金人民币十六万元；4.被告人林某犯非法经营罪、隐瞒犯罪所得罪判处有期徒刑二年三个月，并处罚金人民币六万元；5.被告人王某新犯诈骗罪判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币一万五千元；6.被告人林某兴犯诈骗罪判处有期徒刑一年六个月，缓刑一年六个月，并处罚金人民币一万五千元；7.被告人陈某忠犯诈骗罪判处有期徒刑一年一个月，缓刑一年一个月，并处罚金人民币八千元；8.被告人龚某钦犯诈骗罪判处有期徒刑一年，缓刑一年，并处罚金人民币四千元；9.被告人朱某连犯诈骗罪判处有期徒刑一年，缓刑一年，并处罚金人民币六千元；10.被告人刘某莲犯诈骗罪判处拘役六个月，缓刑六个月，并处罚金人民币四千元；11.被告人徐某英犯诈骗罪判处拘役五个月，缓刑五个月，并处罚金人民币三千元；12.被告人傅某其犯诈骗罪判处拘役五个月，缓刑五个月，并处罚金人民币三千元。法院同时责令薛某清等人员将违法所得人民币2177431.13元退还至莆田市医保基金账户。目前，后续退款追缴工作正依法开展。
九、莆田市蔡某兰利用他人身份骗取医保待遇案2020年7月，莆田市医保局接到群众举报，反映蔡某华及妻子李某宁违规刷卡的线索。经查，莆田市涵江区江口镇新墩村村民蔡某华及妻子李某宁系建档立卡贫困人口，二人均已申请了高血压、糖尿病门诊特殊病种。2020年5月30日至6月13日期间，涵江区中医院收费处收费员蔡某兰（系蔡某华的侄女）母亲薛某因胆囊炎合并胰腺炎综合症发病到该院救治。因李某宁系建档立卡贫困人口、城乡低保对象，其医疗费用报销比例高于普通居民的报销比例，蔡某兰遂使用李某宁的医保卡为其母亲办理住院，共产生医疗总费用15932.51元，医保报销金额15736.11元。依据《中华人民共和国社会保险法》，2020年10月，莆田市医保局追回该案所涉全部医保费用15736.11元，并将线索移送纪检部门，同时向涵江区卫健局通报该情况。纪检部门随即将该线索移送公安机关。2021年8月，莆田市公安局涵江分局以涉嫌诈骗罪进行立案，并于2022年2月移送涵江区检察院。涵江区检察院于2022年3月1日对蔡某兰作出不起诉决定。2022年3月20日，莆田市公安局涵江分局根据《中华人民共和国治安管理处罚法》，对蔡某兰处以行政拘留五日的处罚。
十、南平市张某龙隐瞒第三方责任人骗取医保基金案2020年12月，南平市松溪医保局根据举报线索对松溪县艾氏医院开展现场检查时，发现参保人蔡某珠在该院住院治疗时填写的《外伤性质认定申请表》与事实不符。经查，2019年4月，何某明驾驶摩托车撞伤蔡某珠，随后蔡某珠在松溪县艾氏医院住院治疗。何某明的女婿张某龙在为蔡某珠办理住院手续时，故意隐瞒外伤第三方责任人，以蔡某珠不慎摔伤为由申请医保结算，共骗取医保基金12347.33元。依据《中华人民共和国社会保险法》等相关规定，2021年5月，松溪医保局将该案件线索移交松溪县公安局。2021年10月，松溪县公安局以张某龙涉嫌诈骗罪向松溪县人民检察院移送。鉴于张某龙犯罪情节轻微，具有自首、认罪认罚、全部退赃情节，松溪县人民检察院决定对张某龙不起诉。2021年12月，松溪县公安局根据《中华人民共和国治安管理处罚法》，对张某龙处以行政拘留十四日的处罚。目前，该案涉及的医保基金12347.33元已全部追回。
十一、上杭县白砂中心卫生院收费员唐某违规套取医保基金案2021年7月，龙岩市上杭医保局在日常稽核工作中，发现上杭县白砂中心卫生院部分参保人的普通门诊费用报销情况存在异常。上杭医保局调查核实，该院收费员唐某2020年1月至2021年6月期间利用担任该院收费员的便利条件，多次违规使用其他参保人的医保卡为现金结算的患者进行医保结算，套取医保费用累计12169.82元。依据《龙岩市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》，上杭医保管理部追回该案所涉医保基金12169.82元，并将问题线索移交纪检监察部门处理。2021年12月13日，纪检监察部门给予唐某政务记大过处分，并调离收费员岗位。
十二、龙岩市长汀县彭某冒名就医骗取医保基金案2021年7月16日，长汀医保局接到审计部门移交的线索，反映龙岩市城乡居民基本医疗保险参保人彭某在其丈夫黄某死亡后，冒用黄某名义就医。经查，彭某丈夫黄某于2020年5月12日死亡，但彭某在2020年5月1日至2020年8月31日期间共计12次冒用黄某医保卡于长汀县皮肤病防治院就诊，共发生医疗总费用820.11元，医保基金支付合计300元。依据《中华人民共和国社会保险法》，长汀医保局责令彭某退回骗取的医保基金300元，处骗取金额300元二倍的罚款计600元。
十三、宁德福鼎市费某云、廖某梅隐瞒第三方责任人骗取医保基金案2021年8月10日，宁德市医保中心福鼎管理部接到举报线索，反映福鼎市城乡居民基本医疗保险参保人廖某梅及费某云涉嫌骗取医保基金。福鼎管理部稽核科工作人员对廖某梅医保费用报销情况进行检查，对费某云、廖某梅进行询问调查。经查，2021年6月30日，廖某梅受雇于林某丁到太姥山镇某茶厂进行厂房翻新，不慎从房顶跌落，导致右根骨骨折，送至福安闽东医院就医。林某丁的妻子费某云在填写《宁德市基本医疗报销外伤病人住院治疗申请表》时谎称廖某梅采茶跌倒受伤，申请办理城乡居民医保报销事宜。廖某梅于2021年6月30日至2021年7月27日在闽东医院住院，期间住院治疗费用28806.4元，医保基金共计支付12223.48元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，2021年8月31日，福鼎管理部将该案移送福鼎市公安局进一步调查。目前该案处于审查起诉阶段，该案所涉医保基金待案件处理结束后追回。
