被车撞后，为什么医保不报销？

2021-08-19 17:58·星汇城堡

昨天有个朋友留言说：“我前几天骑车被小汽车撞了，但是医保最后没有报销！医保不是都可以报销的吗？”

其实不光这个朋友，很多人对于医保的报销范围都有点迷糊。生活中遇到了才发现，被车撞这种大事故医保竟然不报销。

今天就跟大家来聊聊这个问题，主要内容如下：

1、医保到底是怎么报销的

2、这些情况，医保报不了

3、医保不能报销，医疗险能赔吗？

4、文章小结

医保到底是怎么报销的？

我们看病买药时经常会用到医保，大家也都知道医保的重要性，但是，到底什么费用可以报销、什么费用不能报销呢？
医保报销，主要报销药品、诊疗项目、服务设施这三大目录内的费用。

医保目录外的药统称“自费药”，医保一分也不报，需要自己掏钱。

解释说一下医保三大目录：

1、药品：分为甲、乙两类药，都是按一定比例报销。不同的是，甲类药能 100% 报销，但乙类药只能报一部分，比如报销 80%，剩下的 20% 要自己掏钱。

2、诊疗项目：按比例报销，有的能报 100%，有的只能报一部分；而像体检、矫牙、减肥等特殊项目，医保也是一分不报，都得自己掏钱。

3、服务设施：主要报销普通床位费，如果你住在 VIP 病房或者特需部，这部分的费用没法报销。

除此之外，医保在报销的时候，这3点要注意：

1、有起付线：起付线根据医院的级别不同，会有所不同。

2、有上封顶线：上封顶线根据全国各个城市省份的不同，也会有所不同。

3、按比例报销：同样与医院的级别有关系，报销比例也会有所不同。

总的来说，医保只能报销目录内的费用，不过不一定能全部报销，具体能报多少，要根据当地医保政策。
打开 微信，搜索“国务院客户端” 小程序，搜索 “药品”，点击 “国家医保药品目录查询” ，就可以知道自己买的药是不是在医保目录内了。

这些情况，医保报不了！

医保只能报销目录内的医疗费，那满足这一个条件就可以了吗？其实不然。

以下几种情况，医保报不了。让我们详细来看看——
情况1：存在第三方责任人，应由第三方责任人承担医保费用，医保不报销。
【案例】

A骑车的时候，被一辆机动车撞倒了，B表示要带A就医检查，A看情况并不严重，对方态度很好，就说没关系自己有医保可以报销，让B赶紧去上班。
【解析】

A的做法是不对的。
根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医保费用，医保不报销。

此外，如果A自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而让医生按照自己意外跌倒等原因进行治疗、并利用医保报销，就涉及到了欺诈骗保，属于违法行为。

情况2：属于工伤保险支付范围的，医保不予报销。
【案例】

C在工厂上班，期间不幸被机器扎伤，立即去医院就医，用医保卡支付时却被告知医保不报销。
【解析】

根据《社会保险法》规定，工伤不能由医疗保险基金支付，要由工伤保险基金支付，社会保险里的各项基金不能混合使用。

所以C的医疗费用应由工伤保险支付，医保不给予支付。

情况3：预防性疫苗等属于公共卫生范围的，医保不予报销。
【案例】

D抱着刚出生的孩子去医院接种卡介苗和第一针乙肝疫苗。这些儿童计划免疫疫苗属于公共卫生负担范围内，不需要医保来报销。
【解析】

《社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围；
今年7月公布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》也指出：预防性疫苗不纳入医保支付范围。而属于预防性疫苗的狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗、肺炎疫苗等，医保不报销。
情况4：出国治病、境外就医，医保不报销。
【案例】

E的儿子F出国留学，在留学期间生了场大病，花了一些钱。回国后，E便带着F的就诊结算材料去当地社保中心，结果工作人员说，这种情况与异地就医不同，境外就医是无法报销的。
【解析】

虽然F参加了基本医疗保险，但按规定境外就医产生的医疗费用，医保基金是不予支付的。

情况5：医院不符合要求。

【案例】

E生病，随便找了家医院看病，最后发现看病费用明明是医保目录内的，却依然无法报销。

【解析】

E所就诊的医院并不是医保定点医院，所以无法报销。

要想费用能报销，除了得在医保目录内，还得去定点医院或定点药店，一般是指能刷医保卡的医院或药店。

医保不能报销，医疗险能赔吗？

与医保不相同，商业医疗保险的报销不涉及到是否有第三方责任人的参与。

无论是小额住院保还是百万医疗险，能否报销以及报销多少，主要看两点：第一，是否在保障范围内；第二，是否经过医保报销。

先来看第一点，是否在保障范围内。

一般而言，百万医疗险的保障范围是很广的，不限疾病种类，住院前后的门急诊、特殊门诊、门诊手术以及住院期间产生的医药费、手术费、膳食费、诊疗费均可报销，不限医保目录。

这样来看，因为医保目录外、超过封顶线、第三方责任人等原因导致的医保无法报销的医疗费用，百万医疗险都可以报销的。

再看第二点，经过或者未经医保报销后，商业医疗险如何报销。

有医保投保，但未经医保结算，医疗险还报吗？

是可以的。不过报销比例会相应降低，一般来说只能报销60%。

这里还有一种特殊情况，有的报销经过医保核算后，报销金额为0。这个时候，医疗险还可以报销吗？

无论是小额医疗险、百万医疗险还是惠民保，它们的理赔审核规则都是：只要有医保结算单，即便报销金额为 0，也是认定为已经过医保结算，可按照正常比例报销。

文章小结

医保，是一项很好的福利，但也并不是万能，在报销上还是有不少限制的。

所以，仅仅有医保是不够的，有很多费用是没有办法报销的，所以最好搭配商业保险。

遇到医保不报的情况，用商业保险来帮忙兜底。