时间：2022-12-18 04:41:39来源：法律常识
病历是医疗全过程的客观反映，是诊疗行为的真实记录，在伤害等刑事案件中是不可缺少的证据种类，在刑事辩护活动中，由于部分司法工作人员缺乏一定的医学知识，未能对病历资料进行有针对性的审核和质证，笔者就病历资料在刑事辩护中的常见问题和解读方法进行阐述。
一、病历资料的完整性
我们在办案过程中，在案卷中看到的病历内容不尽相同，有的病历种类齐全，有的仅有寥寥数页，殊不知这是因为申请复制病历的身份主体所造成的差异，根据《医疗机构病历管理规定》第十七条、第十八条、第十九条只规定，患者本人、患者代理人及死亡患者的法定继承人作为申请主体复制病历时，仅可复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志等15类病历资料，可见作为患者本人及其关系人复制的病历内容极其有限，仅能复制部分病历。而根据《医疗机构病历管理规定》第二十条只规定，公安、司法等部门，因办理案件等需要，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。因此，我们在平时的工作中，如果发现病历资料不全，可以申请司法机关调取全部病历资料。
二、病历中具体内容的解读方法和切入点
1.主诉
主诉是促使患者就诊的症状及持续时间。是由医生通过问诊，将患者的诸多症状经过分析、归纳、总结后对患者病情作出的高度概括的描述。医生在问诊中全面了解患者疾病的发生、发展，以及伴随的相关症状与体征。由于主诉是病情的真是客观的反映，尤其对于发病原因的反映更加具有客观性，部分患者在此过程中，向医生反映真实的致伤或致病原因，如报案时称被他人殴打致伤，却在第一时间就诊时向医生叙述为扭伤。此种情况在主诉中能得到真实的反映。
2.现病史
现病史是医生按照问诊的情况，按照时间顺序，就患者疾病的发生、演变及诊疗情况的详细记载。对该部分内容进行审查时，尤其需要注意对发病的时间、地点、致伤原因、致伤方式、前驱症状等方面的审查，注意与案件其他证据相印证，是否与本案的致伤原因方式、致伤机制相吻合，是否符合该种疾病的发展过程，是否与在案证据出现根本性矛盾。
3.既往史
既往史是指患者本人过去的健康和疾病状况。尤其需要审查患者既往是否患有某种基础性疾病，是否曾受过某种外伤，如存在上述情况，且与本案事实存在一定关联时，有可能系伤病共存或既往外伤基础上的损伤，涉及到伤病关系处理。在一定条件下，需要对伤情等级作降级处理。
4.个人史
个人史中对于患者的出生地、长期居留地、生活习惯及烟酒等嗜好、常用药物，职业及毒物接触史等作出全面的描述。如长期服用阿斯匹林导致出血倾向的增加，轻微暴力或其他诱因致急性心性猝死，而死者来源于黑龙江等克山病高发区域时，或者内蒙部分地区高发的大骨节病患者，因外伤出现骨关节损伤时，个人史中相关记载就具有一定的指向意义。
5.婚姻生育史
对于婚姻、子女及生育情况的描述。尤其在外伤致流产案件中，尤其需要注意患者生育史的审查，既往是否存在流产及流产次数、流产原因等，是否具有习惯性流产等情况。
6.体格检查
体格检查是医生运用视触叩听嗅等方法，对患者身体进行检查后用专业术语对其身体状况作出的专业记录。体格检查按照系统循环进行书写。包括全身各个系统的全面记载，不仅包括阳性体征，也包括阴性体征，在对这部分内容进行审查时，应紧密结合案情，重点审查受伤部位的阴性和阳性体征，是否存在与本次外伤的损伤原因和损伤机制不一致的体征，或损伤部位与在案其他证据相矛盾等。应当结合其他证据材料进行比对、验证。如被害人被诊断为额叶脑挫伤，案情反映出嫌疑人并未直接击打患者额顶部，体格检查中并无额顶部头皮擦伤的体征，其他证据证实被害人具有摔跌的可能性时，可以推定该被害人之额叶脑挫伤系对冲性脑挫伤，系摔跌所致。对于体格检查部分，不应孤立地对其进行审查，需要结合案情等多方面的证据进行综合分析。
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