时间：2022-09-27 05:43:09来源：法律常识
前言：本期推送案例为江苏省高级人民法院再审审查的一起机动车交通事故责任纠纷案件，江苏省高级人民法院再审明确：交通事故受害人发生的医疗费中有部分由医保统筹基金支付，此系受害人基于医疗保险救济政策所享有的医疗保险收益。医疗保险与涉案侵权纠纷非属同一法律关系，并不因受害人参加了医疗保险从而减轻侵权人的赔偿责任。
陆某娟与蒋某林、溧阳市某安便民图书服务部、永安财产保险股份有限公司常州中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案
——交通事故受害人发生的医疗费中有部分由医保统筹基金支付，在计算侵权人的赔偿金额时是否应当予以扣除？
案件索引
一审：江苏省昆山市人民法院（2019）苏0583民初205号
二审：江苏省苏州市中级人民法院（2019）苏05民终8540号
再审：江苏省高级人民法院（2020）苏民申5620号
基本案情
2016年10月18日22时35分许，被告蒋某林驾驶机件不符合技术标准(制动不合格)的苏Ｄ×××**重型半挂牵引车牵引载货超过核定载质量的苏Ｄ×××**重型普通半挂车沿昆山市长江北路由北向南行驶至巴城镇相石路路口，遇路口南北方向直行信号灯为红灯其驾车未减速继续直通过该路口后，其车辆车头前部与沿长江北路西侧辅道由南向北逆向行驶至该路段向东斜越长江北路主道的，由谷某祥未依法取得机动车驾驶证、未戴安全头盔、饮酒后驾驶的后座搭载乘员陆某娟(未戴安全头盔)的无号牌普通二轮摩托车车头发生碰撞，造成谷某祥、陆某娟倒地受伤，谷某祥经抢救无效死亡及两车不同程度损坏。交警部门认定：被告蒋某林、谷某祥负事故同等责任，陆某娟不负事故责任。
苏Ｄ×××**重型半挂牵引车、苏Ｄ×××**重型普通半挂车登记在被告某安图书部名下，被告蒋某林系该图书部雇佣的驾驶员。被告永安常州公司承保了苏Ｄ×××**重型半挂牵引车的交强险、限额为100万元的商业三者险（含不计免赔）、苏Ｄ×××**重型普通半挂车限额为100万元的商业三者险（含不计免赔），事故发生在保险期间内。
事故发生后，陆某娟被送往医院住院治疗，发生医疗费89088.84元。其伤情经苏州大学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：陆某娟此次外伤致左股骨胫骨折、左胫骨近端骨折，目前遗留左下肢功能障碍评为9级伤残。
陆某娟向一审法院起诉请求：判令被告赔偿各项损失共计50余万元。
法院裁判
江苏省昆山市人民法院经审理认为：1、关于原告陆某娟主张的医疗费损失，结合发票、病历和陆某娟伤情，认定为89088.84元。2、关于原告陆某娟主张的被扶养人生活费损失。陆某娟对父亲陆伯龙具有法定赡养义务，其因交通事故致残，被扶养人生活费应为100170.80元（29462元/年*17年*0.2）。陆伯龙是否享受社保收入与侵权人应承担的赔偿责任并无直接关联，故在计算被扶养人生活费时对社保收入不予扣除。故作出（2019）苏0583民初205号民事判决：永安财产保险股份有限公司常州中心支公司赔偿陆某娟234827.79元、溧阳市某安便民图书服务部赔偿陆某娟738.79元。
一审判决作出后，永安财产保险股份有限公司常州中心支公司不服，提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判。理由如下：1、关于医疗费，一审原告提供的发票显示，医保统筹支付了50452.4元，个人在后续治疗中共计花费38616.44元，医保统筹支付的费用应当扣除。2、被扶养人生活费根据法律规定，指无劳动能力又无其他生活来源的人，但本案中，根据陆某娟的父亲陆某龙的退休人员工资查询记录显示，其退休于昆山长江传动科技有限公司，其退休工资自2016年1月至2018年1月自然增长涨幅为824.6元，根据地区标准，应当已经达到或者大比例接近江苏省城镇居民人均消费性支出。
江苏省苏州市中级人民法院经审理认为：1、关于医保统筹支付的费用是否扣除的问题，该费用即使由医保统筹支付了，也不能因此减轻侵权人的赔偿义务。2、关于被扶养人生活费，陆伯龙在陆某娟定残之日时年满63周岁，已达到法定退休年龄，视为丧失劳动能力，可以获得被扶养人生活费的赔偿。根据陆伯龙的退休人员工资查询记录，无法显示其实际享受社保工资收入的状况，故在计算被扶养人生活费时对其社保收入亦无法扣除。故一审法院对被扶养人生活费的计算并无不当。故作出（2019）苏05民终8540号民事判决：驳回上诉，维持原判。
二审判决作出后，永安财产保险股份有限公司常州中心支公司不服，申请再审。理由如下：1．认定被扶养人生活费需满足受害人负有法定扶养义务、被扶养人无劳动能力及无其他生活来源三个条件。陆某娟一审中提供了其父亲陆伯龙的退休工资增长表，据此可知陆伯龙有退休工资，不符合无其他生活来源的先决条件，永安常州公司无权查询其退休工资数额。2．陆某娟医疗过程中，由医保统筹垫付了医疗费，该部分费用并非陆某娟个人支付，判决永安常州公司向陆某娟支付该部分费用，有悖保险法损失补偿原则。永安常州公司应向社保基金赔付，而非陆某娟。
江苏省高级人民法院经审理认为：1、关于被扶养人生活费如何计算问题。陆某娟的父亲陆伯龙在陆某娟定残时已年满63周岁，达到法定退休年龄，可视为丧失劳动能力，退休工资增长表不能反映陆伯龙的退休收入状况，不能证明是否满足陆伯龙的基本生活需要而无需扶养。在此情况下，一、二审法院按赔偿标准计算被扶养人生活费，并无不当。
2、关于医保统筹费用应否扣除问题。涉案交通事故发生后，陆某娟发生的医疗费中，有部分费用由医保统筹基金支付，此系陆某娟基于医疗保险救济政策所享有的医疗保险收益。医疗保险与涉案侵权纠纷非属同一法律关系，并不因陆某娟参加了医疗保险从而减轻侵权人的赔偿责任，至于医保机构如何追偿非属本案所理涉。永安常州公司主张保险理赔时扣除医保统筹支付的医疗费，一、二审法院未予支持，并无不当。故作出（2020）苏民申5620号民事裁定：驳回永安财产保险股份有限公司常州中心支公司的再审申请。
延伸阅读
1、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2022修正）
第六条 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
2、中华人民共和国社会保险法（2018年修正）
第三章 基本医疗保险
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
案例讨论：您认为，交通事故受害人发生的医疗费中有部分由医保统筹基金支付，在计算侵权人的赔偿金额时是否应当予以扣除？欢迎留言评论，说说您的观点和看法。
来源：保险诉讼参考
