时间:2022-11-09 20:33:07来源:法律常识
医保,人人都听说过。
但一知半解的人很多,了解透彻的人却很少。
它作为我国一项全民福利,有着商业保险不具备的优势:
无论身体是否健康、年轻或是苍老;无论什么职业、收入多少,医保都一视同仁,全民皆可投保。
这些,没有一款商业保险可以做到。
医保是目前市面上唯一可以保证终身续保的医疗保险。
理论上,只要不断缴,可以一辈子持有。
大部分城市,男女性在退休前缴满25/20年医保(不同地方年限有差异),就可以享受终身医保待遇。
若退休时还没缴够年限,可一次性补缴。
好东西,值得细聊。
医保,全称社会医疗保险,具体可分为两大类:
按国家规定,上班族都要交城镇职工医保。
没有工作单位的城镇居民可参与城镇居民医保。
农村户口的朋友可参与新农合。
职工医保每月费用由单位和个人共同承担,单位交大部分,个人交小部分。
比如在广州,单位需缴纳5.5%,个人缴纳2%。也就是说,若小A一个月工资5000元,公司要为小A交275元,小A自己交100元。
当然,为了避免缴纳的费用差距过大,每个地区都会发布「社会保险最低/最高缴纳基数」。
假如你的工资非常低,也必须按照最低缴纳基数交社保。同理,如果工资好几十万,就按照最高基数缴纳。
缴纳后的费用,会分别进入我们医保卡中的「社会统筹账户」和「个人账户」。(不同地方会有细微差别)
统筹账户,住院时可以报销大额医疗费用,比如住院治疗、癌症化疗报销等。
个人账户的钱,可以用来刷卡看门诊/急诊、定点药店买药。如果你退休、身故或者到其他城市工作,还可以把医保卡里没花完的钱取出来。
而城乡居民医保,交一年保一年,一年只需几百块。
费用不同,享受的待遇自然也有所不同。
居民医保缴费低,所以待遇低,报销比例一般是50~65%左右;职工医保每月缴费,待遇较高,报销比例一般是70~80%左右。
那么,医保具体如何使用呢?我们往下看。
1.医保的报销规则
中国十四亿人口,如此庞大的基数,注定全民福利性质的医保,保障力度不会太高。
医保的报销,受到止付线、起付线、报销范围和比例的四重限制。
止付线,限制了每年的最高报销额度。
也就是说,超出这个上限的部分,不好意思,请自费。
目前,我国大多地方门诊一年报销上限在几百到2万左右,住院报销上限10~40万左右。职工医保住院报销上限是居民医保的两三倍。
当然,具体城市有差异,这个跟当地经济水平有关。像广州,职工住院报销上限可到67万,非常惊人。
此外,报销上限还受缴费时长影响。医保连续缴费的时间越久,每年的报销上限就越高。
比如连续交半年,每年可以报销50万,刚交了两三个月,只能报销10万。
所以,别轻易断交医保。
断交医保的更多危害,可参考《社保断缴无所谓?小心裸辞一时爽,断缴火葬场…》
起付线,把控住每年的最低报销额度。
这个类似商业医疗险的免赔额,看病费用<规定标准,请自费。
不过医保的起付标准比商业医疗险友好,基本在300~1800元不等。
门诊基本就两三百块,也有一些地方,门诊甚至没有起付线,比如广州。
报销范围,规定了医保的报销项目,属于「三目录」内的费用才能报销。
在医院开的药,可以报销的有两类,甲类药和乙类药。
(甲类的otc标识为红色标记。乙类的otc标识为绿色标识)
甲类药可以报销90~100%左右,乙类60~80%之间。
而像丙类药、大部分抗癌药,疗效更好的进口药都是需要自费的。
虽然近两年,越来越多的抗癌药被纳入医保的范畴,仍是杯水车薪。
大病医保只能报销50~70%的部分,剩余部分就属于自付。
对于有些家庭,自费的30~50%,仍是难以承受的重负。
而且不少癌症特效药引入医保,就「缺货消失」了。辗转在不同医院和药房里求药,成了癌症患者痛苦的现状。
报销比例,顾名思义,就是可报销的占比。
前面说了,居民医保报销比例在50~65%左右;职工医保报销比例在70~80%之间,都是非100%报销的。
所以总的来看,医保的报销规则为:报销金额=(总花费-起付线-自费部分)×报销比例。
我们生病无非会遇到门诊,住院两种情况,现在参照上面的公式,学姐给大家举例说明具体能报销多少?
2.医保如何报销?
无论是去小门诊,还是大医院就医,职工个人账户里的钱是可以直接使用的。挂号时出事医保卡,结账时刷医保卡,会直接扣费,简单方便。
如果这一年看病花费的金额较多,超过了起付线,医保就会按比例报销。
以广州为例,职工小A在门诊一年花费了3000元,其中有1500元不属于社保报销范围内,那么小A可报销的金额=(总花费-起付线-自费部分)×报销比例=(3000-0-1500)×80%=1200元。
但由于封顶线为300元/月,所以小A本月能报销的金额为300元。
在广州市三甲医院,职工小B住院花了两万元,其中3000元不符合社保报销范围,那么小B能报销的金额就等于(20000-1600-3000)×80%=12320元。
如果报销后个人负担的金额过多,达到大病保险的标准,还可二次报销。
继续以广州市为例,全年累计自付费用1.8~3.6万,可由大病医保再报销60%;超过3.6万,报销75%。
上面讲的都属于参保地就诊的情况,而像转诊到大城市治疗、在外地旅游出差生病等异地就诊,流程会复杂一些。
首先,要向参保地医保机构申请备案,(填写《跨省转诊转院就医备案表》,紧急情况可通过电话备案),才可享受跨省就医报销。
就诊医院若是在「联网结算定点医疗机构名单」内,出院可直接出示医保卡直接结算。(定点医疗机构名单,可在:http://si.12333.gov.cn/ 网址查询)
若不在内,就诊后拿着药物清单、收费单据、诊疗证明等材料,再回参保地的异地医保窗口申请报销。
通过上面的介绍,可以看出,医保有着独特的优势:
也存在明显的劣势:
而这些缺陷,商业保险刚好可以弥补。
像百万医疗险,高达几百万的保额,报销重疾医药费、外购药绰绰有余,还可以直接让保险公司与医院直接对接,垫付治疗费,轻松解决医药费的问题。
所以学姐经常强调说,医保很重要,但有了医保,还需要商业保险来补充。
医保就像保暖内衣,商业保险就像加绒外套。两者搭配,才能度过所有冬天。