时间：2022-11-11 11:00:10来源：法律常识
“今年是我离开医药行业的第三年，曾经在公司现金流断裂的那天，我给院方打了14通电话，只有最后一次接通了。我以为我会如同往常的据理力争，但接通时却出奇的平静，我选择了联合其他代理商一同断供，我对院长说：这次不是噱头。”
“清楚的记得，仅2004年一年，南方某市欠医药商业公司款项的总额达到了56亿。医药回款的顽症不是今天才形成，18年前就是如此。大多数人都只能等一等，催一催，找熟人问一问。不按约定期限付款，似乎都成了行业默许的习惯。”
“签订合同时，总金额是177万。白纸黑子的写：设备安装完毕后结清全款，但至今未给结清。当和同行谈起这个事，他们说，177万也只是个小数目，有的三甲医院欠8亿。”
“被一家大医院欠款四百余万，原来的医工科被一份为三，主管领导调来调去，互相推诿扯皮，一直拿续签和合同说事，谈到准确回款时间就说再等等。我是真怕和院方弄僵，不想失去这个市场。”
上述几位器械流通商在接受赛柏蓝器械采访时均提到了一点，此刻的医药流通市场，利润逐年下跌，现金流是最大的困境之一。上游采购环节亟需足量的资金运营，下游回款又被无限期拉长，巨大的时间差拖垮公司绝不是捕风捉影。
回款难，到底难在哪？伴随医疗改革不断地深入，横空出世的新型结款方式能否遏制回款规模大、周转慢的问题？市场的新排序下，一直长吁短叹的医疗机构，能否抽身、能否脱困？
| 来源：赛柏蓝器械
| 作者：米克 秦酒 东台
| 特约编稿：章敏
代理商瘫倒背后：扛不动的负债，贴不完的货款
医疗行业正在经历着前所未有的改造和重组，在这场合情合理的调整中，回款的症结似乎还在被时间限制，被惯性驱赶。
长久以来，我国的药械企业大多数采取的是代理商模式，即渠道分销，这也成为了医药“上传下至”的基础，械企与代理商之间的货款结算方式也通常采用：打款至企业，收款后发货。
这意味着，在这场交易中，生产企业并没有较大的资金压力。企业的这种代理授权，在一定程度上是将货款压力下移。由此，代理商将与医院之间产生现金结算或货款结算的交易行为。
通常来看，大部分医院给代理商结算货款的周期普遍是在三个月到半年不等。但这个通常也仅仅是通常，一旦遇到特殊，原则和权宜之计之间总是阻碍重重。
一位业内人士告诉赛柏蓝器械：“有的医院经济条件较好，可能两个月就结算了，但大部分医院都会压货款，要先拿到货，几个月之后再付钱。很多代理商经营的品种比较多，渠道铺展了很多家医院，这将会导致货款周转不灵，越压越多，部分医院压款甚至超过一年以上。”
2016年，南方某省商务厅给该省医改办发函称，当地多家大医院以“医院药品运营成本和药事管理费用无处体现为理由，停止支付药品货款”。有媒体报道：仅2016年，该省20家知名公立医院就拖欠了40余家药商超过100亿元的药品货款。
对此，医疗器械市场营销专家章敏对赛柏蓝器械指出：“医药行业看似是一个高利领域，医疗器械代理商的各种利润加起来通常会在10个点左右，如果压货周期太长，账面无法周转，利润甚至会低于银行理财。更为严重的是，倒贴钱的状况也屡见不鲜。”
缺钱似乎已成为医院百试百灵的托词。
上述人士指出：医院本身的现金流还是十分可观的，以江苏本地的县级中心医院为例，一年的营收也在几个亿。它们并不是真正的缺钱，院方大多希望把现金放在自己手里，以方便运营和周转。
但面对“命”悬一线的代理商诉求，院方常常“能拖延一阵子，就推延一阵子”。
2018 年 7 月，河南省审计厅连发8条通告，其中重点提及了郑州某大三甲医院拖欠供应商半年以上药品、器材、设备款项等超过1.25亿；某胸科医院拖欠药品、试剂款近 1.6亿。
随着生态的发展，局面有了变化。两票制横空出世后，生产企业也丧失此前置身事外的角色，变得拔不出腿。两票制的到来，使生产企业需要直接面对医院，垫付资金的压力又回到了药械企业，回款压力陡增。
章敏指出，从始至终这对关系就处于不对等的关系。在医疗行业里面医院属于强势方，他们有决定使用哪家产品的决定权、话语权、主导权。
会哭的孩子往往得不到“喂养”，一直申诉要钱，就极易被踢出局，最后的结果就是失去院内市场，所以代理商只能委曲求全。
由“人脉”到“流程”，一场话语权的博弈和跨越
解决问题的常常不是一把钥匙，而是一串钥匙，需要打开各种关卡。
回款的解决是一场饭桌上的博弈。作为厂家产品的分销渠道，经销商会和医院处理货款结算事项。他们在医院长期“耕耘”下，积攒了大量的人脉和渠道，而这些人脉和渠道，就是决定回款效率的关键。
“经销商不可能是两眼一抹黑就能在医院卖产品的，如果回款拖的太久，一般来讲经销商还是以协调和沟通的方式，靠相关的渠道和人脉来运作。”章敏告诉赛柏蓝器械。
他表示，如果一批货款拖得太久了，医院会把近期的货款先压一压，把拖欠久的先结一下。关系近的就快一点，关系远的就慢一点。基本上是以这种方式来解决。“总体上来说，大部分还是按医院的规则来。”
公立医院就如分封诸侯一般，把持着各地的回款权。再难企业也不会撕破脸。
一位器械经销商对赛柏蓝器械坦言，企业很少去对簿公堂，因为公立医院不会倒闭。“真的撕破脸，那以后就真的没得做了，很可能在行业里产生一些不好的影响，只能协商。”
但阴阳两仪，物极必反。
医院的呼风唤雨，正随着医保直接结算的不断落地而终结。拨正航向的是在还先前欠下的“债”。
山东、天津、辽宁等多个省份正在掀起一场浩荡的回款内卷大战，许多事情也有了转机。
去年8月山东省发布《医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》的落实方案。山东省也宣布，将计划于2025年在全省全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。
山东省的决策在多市迅速铺开。作为全省首批试点城市，威海市实行“两审一拨”结算。何为“两审一拨”？
即药企发起药款申请、定点医疗机构审核确认、经办服务机构复核后生成对账单、药企和定点医疗机构再次对账、经办机构审核拨款。
威海医保局医药价格和招标采购科科长王晓华表示：在传统的结算模式下，药款是由医保部门打给医疗机构，定点医疗机构再将药款打给医药企业，结算周期往往是在三到六个月的时间。在新的结算模式下，由于实现了医保经办直接与企业结算，现在的周期已缩短到三十天左右了。
截至目前，威海全市已实行集采药耗货款直接结算的医疗机构达到65家，涉及医药企业19家，直接结算药款7700多万元。
对此，章敏分析，威海的“两审一拨”把回款流程更规范化，国家层面要求是30天把货款结清，但每个地方对于中间的过程可能执行不一，会出现不到位或推诿的情况，所以威海把这个过程明确后，大家才能够很好的执行。
有业内人士对赛柏蓝器械表示：“这么短的周期内结算这么多钱，放在以前不敢想象的，但回款伤疤久矣，能否乐观且长久地「活下去」还是一个长远忧虑。”
回款方式转换：覆盖全国，要审视多少实际问题？
不管从哪个维度来看，医保基金与企业直接结算，可能都是一条不易走又值得一试的新路。
有的地区已经率先跳出来持篙试水，更多的仍在观望和等待中。
今年3月，第二批国家组织高值医用耗材（人工关节）开始在各省落地，国家医保局、国家卫健委联合发布了一份集中带量采购和使用配套措施的意见。其中谈到，鼓励医保基金与医药企业直接结算。
实际上，即使是在国家组织耗材带量采购中，开展医保基金与企业直接结算的省份也并未实现大范围覆盖。
相比之下，执行医保基金预付政策的省份要更多。
根据各地现行集中带量采购相关规定，医保基金一般按照约定采购金额的30%乃至50%预付给医疗机构，以缓解医疗机构支付压力。
一项非强制性的举措，还要多久才能在全国各地都看到？
有业内人士对赛柏蓝器械分析，直接结算的执行进度首先跟每个省医保信息化建设的程度有关系，比如江苏、上海、广东，医保平台化建设做得比较好，全省都通用一个平台，信息数据互联互通、比较透明，也具备医保结算能力，就可以支持这样的行为，这是一个基础条件。
同时也要关注各地医保资金支付能力的差别。
例如贵州、广西或者是西北地区，可能医保本身的能力就不足，广东、江苏每年还支援这些地区一些社保费用，所以可能也会有周转慢的问题。另外各地政府的执行效率也不一样，政府执行效率高，政策推进自然也就快，和当地政府的重视程度有关。
一位地方医保局采购相关负责人对赛柏蓝器械指出，该省在近期开展的省级集中带量采购中，采取医保基金直接结算货款、预付金50%结算货款两种方式。预付金设立专项款，专门用于带量采购支付货款。
两种方式的回款效率不太一样。上述负责人补充道，“直接结算更快捷。因为一家企业可能面向多个医院，但无论多少家医院，医保直接结算都会统一将所有医院的货款汇总到一块打给配送企业。”
他认为，尽管目前各地推进程度不一样，但医保基金直接结算是未来的方向。
如果说，带量采购领域的医保基金与企业直接结算，已经是一场近在眼前的革新，那么对耗材采购全面开展医保基金与企业直接结算，并且在全国范围内铺开，是否有可能，要用多久，还要打一个问号。
章敏对赛柏蓝器械分析，推进全面直接结算是具备可操作性的，但要有一个过渡的过程。
“实际推进的过程中会有很多的困难。”他认为，“首先所有的信息数据都要采集清楚。平台建设需要时间调试，所有的数据入口能否做到稳定输入，能不能保证所有信息的稳定性、平台的稳定性，医院方面会不会有各种各样的问题，现在都不太确定。”
搭建好信息化平台，细化操作流程后，医保基金直接结算的路径是否从此畅通？
“全面直接结算涉及到太多人的利益，牵涉到方方面面的博弈。不是简单做个平台，把信息录进来，大家一刀切就完事了。这里的问题还在于，每个省份的情况不一样，包括平台建成之后，各个地级市、县级能不能跟新的信息系统产生一个很好的对接？可能还牵涉到行政或者是其他方面的很多因素，具体怎么调整？这些可能要花几年时间去解决。”
另一位行业资深人士向赛柏蓝器械表示，“我大胆的预测，也许3-4年可以实现。虽然这是一条没人走过的的路，但却是众望所归。对于医疗行业的从业者来讲，它是一个逐步回归市场的行为。”
“原来医疗行业买卖双方不对等，但这是不对的。就像大家去菜场买东西，肯定是付钱、拿货同步进行的，但是在我们这个行业，长期以来，都是给了货的，迟迟拿不到钱，这是行业不健康发展的一个内在因素，也是一个不稳定的因素。”章敏分析。
“现在国家层面对货款结算已经有了充分的甄别，也在尝试从局部的一些关键点突破，去试水，去把一个流程跑通，再向全品种去扩展。还有一个现实的因素是，我们的医保费用现在确实也有比较大的压力，把中间环节的费用降下来，也是一个降低医保费用有效的办法。”
“野蛮疯长”到“裁员重组”，经销商将绝迹江湖？
另一层面，带量采购和两票制就像两根超级杠杆，撬动了整个市场棋盘。而直接结算就是新棋盘下必走的一步棋。
企业的第一要务是活着。
“直接结算是带量采购的必要保障，”章敏分析，“带量采购之后厂家把价格降到很低了，中间已经没有什么水分。这种情况下如果再去找个代理商卖货，根本没法挣钱。所以现在是从厂家直接生产之后就配送到医院，然后医院直接给厂家结算，如果不能结算，那厂家会吃不消的，甚至倒闭。所以国家一定会去推这个事情。”
章敏认为，随着带量采购不断发展，更多产品也被纳入到带量采购，未来厂家进行直接对接的这种结算方式会成为一个主流，在这样一个趋势之下，经销商的存在的间会越来越狭窄。
采购和结算方式的大转向，让本是重要角色的经销商，突然成了边缘人物。野蛮生长多年的经销商市场，尽管时代红利已去，但躺平绝不是最佳选择。
时代还是给了经销商一个逆天改命的机会。
除了聚光灯下的医保局、医院和企业之外，在这条被重塑的产业链上，还有一个链接四方的重要角色——第三方配送。
经销商作为这个产业链上的中间关节，并不会消失，而是融入一个新的焦点。
国家医保局副局长陈金甫曾公开强调，要充分认识配送服务在药品和医用耗材集中带量采购改革中的重要作用，深入研究集中带量采购常态化运行下配送服务的发展趋势，发挥配送企业在医药供应保障中的综合功能。
相比药品的标准化和可替代，耗材在产品规格和使用上的特殊性让配送更为重要和复杂，仔细观察能发现，各地耗材带量采购的实施方案，配送能力都被重点提及。
章敏认为，经销商还是有存在的一个必要性。它本身的规模效应还在，有很成熟的销售团队。带量采购之后，企业可能不太需要代理商，但需要一个配送商。销售人员转向承担配送任务和技术指导功能等，代理商的功能就弱化了。
但不可否认的是，带量采购之后，经销商利润被极限压缩。盘子小了人自然会少，加上耗材设备物流成本更高，一些中小企业即便有价格优势，也难以快速组件配送服务网络，一部分实力较弱的中小经销商会被迫选择从舞台上退出。
一位业内人士分析，经销商、代理商会逐步合并，呈现集约化、规模化、集团化的发展趋势，“就像国药、上药、九州通等这些大的物流配送企业，就是集团化的行为。他们连接着大量医院终端的物流入口，有大量的人员可以去覆盖，所以厂家就没有必要再去培养自己的代理商，就用这种大的公共平台去做配送就可以。”
这是一个向头部集中的过程，上述专家认为。
从没有一种健康的生态系统，是靠竭泽而渔成就的。明狭暗阔，市场终会给勇者留出足够的生长空间。而这个空间，必须要容纳更多诉求，清除以往暗流，以保存生存下去的养分。
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