时间：2023-02-11 12:30:46来源：法律常识
转自：法信
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1.限定被保险人患病时的治疗方式的保险合同格式条款无效，保险人不得因被保险人未选择保险合同指定的治疗方式拒绝理赔——王玉国诉中国人寿保险公司淮安市楚州支公司保险合同纠纷案
案例要旨：保险公司以保险合同格式条款限定被保险人患病时的治疗方式，既不符合医疗规律，也违背保险合同签订的目的。被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式，而不必受保险合同关于治疗方式的限制。保险公司不能以被保险人没有选择保险合同指定的治疗方式而免除自己的保险责任。
案号：（2012）淮中商终字第0244号
审理法院：江苏省淮安市中级人民法院
2.以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除保险公司保险责任的格式条款无效——保险公司与吴某健康保险合同纠纷案
案例要旨：按通常理解，重大疾病并不会与某种具体的治疗方式相联系。对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，往往会结合自身的身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病取得有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险公司以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任的格式条款，根据《保险法》第十九条的规定应认定为无效。
案号：（2020）粤01民终2204号
审理法院：广东省广州市中级人民法院
3.保险公司以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任的，该条款无效——中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司、杜桂勤人身保险合同纠纷案
案例要旨：被保险人有权根据自身病情选择最佳的治疗方式。保险人限定被保险人患病的治疗方式，不符合医学发展规律，也违背保险合同签订的目的。根据《保险法》第十九条的规定，保险公司以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除自己的保险责任，该条款无效。
案号：（2020）豫13民终3968号
审理法院：河南省南阳市中级人民法院
4.保险人以治疗方式限定重大疾病范围的条款无效——宋艳秋诉太平洋保险公司以治疗方式不符合重大疾病范围为由拒赔保险金案
案例要旨：治疗方式由于各种主客观因素的制约是可以选择取舍的，故其不应成为重大疾病的认定依据和标准，也不能与是否理赔捆绑挂钩。重大疾病保险合同格式条款中，保险人对疾病治疗方式的格式合同约定，不符合医学规律，其以治疗方式限定重大疾病的范围实际上免除了保险人依法应当承担的保险责任，限制了投保人获得理赔的权利，也违背了投保人投保重大疾病保险的基本目的，依据《保险法》第十九条的规定，该条款应被判定为无效。
案号：（2010）邳商初字第0107号
审理法院：江苏省邳州市人民法院
法信 ·司法观点
限定被保险人治疗方式的格式条款应属无效
人身保险合同中，保险人为控制风险，往往会在保险合同中约定被保险人必须按照合同约定的医疗方式治疗，否则不予赔付。比如，有些医疗保险条款会在合同中载明，重大疾病的手术治疗是指实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损的手术治疗。对于被保险人采取腔镜或介入等微创手术治疗的，保险人则以不属于保险责任范围为由主张不予赔偿。如何理解此类限定被保险人治疗方式格式条款的效力？有观点认为，这是保险人控制风险和防止欺诈的有效手段，并且参照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条关于“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”的规定，应当认定有效。
我们认为，限定被保险人患病治疗方式的格式条款，排除了被保险人依法享有的权利，依据保险法第十九条的规定，应属无效。
第一，为预防和纠正保险合同中可能存在的不公平，防止格式条款的滥用，保险法第十九条借鉴了合同法第四十条关于格式条款中特定部分无效的规定，明确“免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任，排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利”的格式条款无效。对于投保人、被保险人而言，签订医疗保险合同的目的在于发生重大疾病获得治疗后可以获得赔偿，投保人、被保险人有权根据自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式而使自己所患疾病得到有效治疗，这是病患的基本权利。保险人通过限定治疗方式来限制投保人、被保险人获得保险赔偿的权利，实际上是以特定义务的履行作为承保风险的要件，属于隐藏性义务条款，该条款将保险人控制风险的责任转嫁于投保人、被保险人，加重了投保人、被保险人的义务，应属无效。
第二，限定定点医院条款的主要目的在于防范保险欺诈，是为了对抗虚假医疗行为。在当前各种医疗机构确实存在收费标准差异悬殊的混乱现象的情况下，保险人通过指定定点医院，将其承保的风险范围交由具备专门技术的机构协助审核过滤，以有效控制过度医疗行为，防范保险欺诈，有其合理性。但限定治疗方式的条款与之却并不相同。对于属于保险合同约定的疾病，选择为治愈身体所需的最佳的医疗方式，是对病患基本的保障，如保险人认为有过度治疗乃至构成保险欺诈的可能，应当由保险人承担举证责任。保险人通过格式条款将举证责任与审查风险转嫁于被保险人，加重了被保险人的责任负担，有失公允。
（摘自最高人民法院民事审判第二庭编：《商事审判指导》（2018年卷），人民法院出版社2019年版，第371~372页。）
法信 ·法律条文
1.《中华人民共和国民法典》
第四百九十七条 有下列情形之一的，该格式条款无效：
（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；
（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；
（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。
2.《中华人民共和国保险法》（2015年修正）
第十九条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
3.《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》（2020年修正）
第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
4.《健康保险管理办法》
第二十二条 保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件
