时间:2023-04-11 19:12:57来源:法律常识
关于医保报不报销交通事故这个问题,众说纷纭。包括一些从业多年的老业务员,也讲不清楚。
刚好最近身边发生这样一宗案例:A乘坐B的便车,刚上路就C的车相撞,A和B均伤得不轻。经法院判决,C赔偿了A部分医疗费用。己方B和A自行协商,出于情面,B 支付了A些许慰问金。于是,A打算剩余医疗费用通过医保报销,结果医保基金拒绝支付。
一时间周围的人就此事件,难免议论纷纷。很多人问我,医保是不是不报销交通事故导致的医疗费用?毕竟交通事故可大可小,严重者,几十万上百万的医疗费用都不在话下,没得报销,那还得了。
1.那么发生交通事故,医疗费用医保能不能报销? 答案是,看情况!
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的免责条例,应当由第三人负担的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金的支付范围。但是,第三人不支付或者无法确定的,基本医疗保险基金先行支付,事后基本医疗保险基金有权向第三人追偿。
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
从立法上来看,医保报销还是挺人性化的。
回归到上述案件,A作为同乘,并非该事故的责任人,A的医疗费用需由B、C二人共同承担。该案件,仅仅是C进行了赔偿,B则通过慰问金的形式给付少量现金。
这正是车祸本身的复杂性,A是乘坐B的便车,车祸并非B主观所为。况且B自己也深受重伤,一般面对这种情况都是“己方”进行友好协商。从情理上来看,A不追偿B似乎也在情理之中,所以最后A只能自掏腰包。
那么B的医疗费用可以报销医保吗?答案是,可以!B医疗费用自担部分可通过医保报销。A先生成了这场交通事故最悲催的人,车不是他驾驶的,却成了那个必须自掏腰包的“受害者”。
2.车祸,遇到老赖,怎么办?
很多人认为,现在车险普及率这么高,发生车祸,由第三者责任险赔偿即可。实际上,车险的赔付也是要看责任划分的,逃逸、醉驾、伪造或破坏现场者,商业车险是拒赔的。同时车险第三者责任险,是不保车内人员的。文章开头的案例,A只得到了B些许慰问金,也应证了这一点。
社保法里面“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。”这句话给人们打了一剂强心剂,至少出了交通事故,责任方不赔偿,社保也会先行支付。但实际上操作起来,却受限于各种各样的因素。
倘若遇到老赖,不积极配合,那么事故认定过程注定繁琐,调解和打官司打到猴年马月也不是不可能。
根据《道路交通安全法实施条例》第93条 ,公安机关交通管理部门对经过勘验、检查现场的交通事故应当在勘查现场之日起10日内制作交通事故认定书。对需要进行检验、鉴定的,应当在检验、鉴定结果确定之日起5日内制作交通事故认定书。
《道路交通安全法实施条例》第94条,当事人对交通事故损害赔偿有争议,各方当事人一致请求公安机关交通管理部门调解的,应当在收到交通事故认定书之日起10日内提出书面调解申请。对交通事故致死的,调解从办理丧葬事宜结束之日起开始;对交通事故致伤的,调解从治疗终结或者定残之日起开始;对交通事故造成财产损失的,调解从确定损失之日起开始。
《道路交通安全法实施条例》第95条,公安机关交通管理部门调解交通事故损害赔偿争议的期限为10日。调解达成协议的,公安机关交通管理部门应当制作调解书送交各方当事人,调解书经各方当事人共同签字后生效;调解未达成协议的,公安机关交通管理部门应当制作调解终结书送交各方当事人。交通事故损害赔偿项目和标准依照有关法律的规定执行。
《道路交通安全法实施条例》第96条,对交通事故损害赔偿的争议,当事人向人民法院提起民事诉讼的,公安机关交通管理部门不再受理调解申请。公安机关交通管理部门调解期间,当事人向人民法院提起民事诉讼的,调解终止。
医疗费用需要伤者自行垫付,事后报销,而报销是在明确责任之后。由《道路交通安全法实施条例》第93条到95条可以看出,定责过程本身就需要一定的时间,如果当事人对事故认定有争议,还需要在治疗终结或定残之日起,才开始进行调解。
对交警部门的事故认定和调解不满意的,还需走诉讼程序。根据《民事诉讼法》第一百六十一条,人民法院适用简易程序审理案件,应当在立案之日起三个月内审结。一般法院处理交通事故会在立案之日起三个月内审结。
但是对于特殊案例的,《民事诉讼法》第一百四十九条规定,人民法院适用普通程序审理的案件,应当在立案之日起六个月内审结。有特殊情况需要延长的,由本院院长批准,可以延长六个月;还需要延长的,报请上级人民法院批准。
《民事诉讼法》第一百六十四,当事人不服地方人民法院第一审判决的 ,有权在判决书送达之日内向上一级人民法院提起上诉。当事人不服地方人民法院第一审裁定的,有权在裁定书送达之日起十日内向上一级人民法院提起上诉。
而《民事诉讼法》第一百七十六条,人民法院审理对判决的上诉案件,应当在第二审立案之日起三个月内审结。有特殊情况需要延长的,由本院院长批准。
交通事故本身的不确定性,增加了定责的复杂度,当事人一方存在争议,审个一年半载很常见。新闻里报道关于车祸责任方转移财产充当老赖,一审再审,最后还赖账不还的案例可谓不少。不乏伤者已然熬死,官司仍在继续的情况。
3.由前述可得,发生交通事故报销医保的前提是,事故认定有存在自担的责任,才能报销,第三人责任部分,不予以报销。
由于交通事故经常涉及多方责任,事故责任判定过程,有可能陷入调解、诉讼的拉锯战,对伤者的治疗和身心康复会造成不利的影响。同时,可能存在文章开头案例的A先生那样,受制于人情事故,成为自掏腰包的悲催者。
倘若遇到老赖,很有可能就得自认倒霉了。
所以,聪明的人,还是尽早把医疗险买上吧。毕竟意外这件事,主观上比疾病更加难以控制。