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附带民事起诉状

附带民事诉讼原告人：张三，男，××年××月××日生，汉族，住××省××市××县××路××号，身份证号码×××××××××××××××××，电话号码××××。系被害人××配偶。

附带民事诉讼原告人：李四，女，××年××月××日生，汉族，住××省××市××县××路××号，身份证号码×××××××××××××××××，电话号码××××。系被害人××女儿。

附带民事诉讼原告人：王五，女，××年××月××日生，汉族，住××省××市××县××路××号，身份证号码×××××××××××××××××，电话号码××××。系被害人××母亲。

被告人：罗六，男，××年××月××日生，汉族，住××省××市××县××路××号，身份证号码×××××××××××××××××，电话号码××××。

附带民事诉讼被告人：××××财产保险股份有限公司××分公司，住所地××省××市××县××路××号，统一社会信用代码×××××××××。

负责人：××，联系电话：××××。

诉讼请求

一、依法以交通肇事罪追究被告人罗六的刑事责任，并从重判处；

二、依法判令被告人罗六赔偿附带民事诉讼原告人各项赔偿总计××××元（详见赔偿清单）；

三、依法判令附带民事诉讼被告人××××财产保险股份有限公司××分公司在保险范围内承担赔偿责任。

事实与理由

××年××月××日××时××分许，被告人罗六驾驶京A××××牌小型普通客车在××大道由南向北行驶至××宾馆时，与骑行两轮电动车的××发生碰撞，致××严重受伤，后经抢救无效死亡。事故发生后，××市公安局交通管理局××大队依法做出事故认定书认定被告人罗六负此次事故全部责任，死者××不负责任。经查，肇事车辆在附带民事诉讼被告人××××财产保险股份有限公司××分公司处投保了交强险和商业险（保额××万元）。

被告人罗六的行为给附带民事诉讼原告人造成了极大的伤害，应当承担刑事责任，并承担民事赔偿责任，附带民事诉讼被告人××××财产保险股份有限公司××分公司作为肇事车辆交强险和商业险的承保公司，应在保险范围内承担赔偿责任。

综上所述，附带民事诉讼原告人为维护自身合法权益，依法提起附带民事诉讼，恳请贵院判如所请。

此致

××市××区人民法院

附带民事诉讼原告人：

年 月 日