时间：2022-12-04 02:04:32来源：法律常识
导读
为大家分享一些术后发生纠纷后应对医疗纠纷的实用技巧。
来源：医脉通
作者：刘严 清华大学玉泉医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
内科疾病往往在住院时就可以对病情和预后有一定的预判，很多过世的患者都是反复住院的“老病人”。很多内科患者家属前脚对医生千恩万谢，后脚就封病历到法院起诉，往往纠纷发生之前不易察觉。而外科与内科不同，外科手术往往是医疗纠纷的导火索，当术后的结果不能令患者或家属满意时，纠纷也就随之而来了。有研究发现，外科涉及的医疗诉讼明显高于内科，因此外科医生应该更加注意风险防范。
如何识别纠纷风险？
对于外科术后纠纷的发生，往往只有一个原因，手术结果没有达到预期。一般术者在术后很早就能够对手术结果有一个较准确的判断，大概分为完美、成功、尚可、失败、特别失败几个标准。
以纠纷比较多的腰椎手术为例，如果在短时间内完成手术，术中出血少、组织破坏小，术后症状完全改善、患者状态好、没有并发症就可以称为完美；如果手术可能出血多了一些，手术时间略长，但手术效果还是达到了预期效果，也没有发生严重并发症，算是成功；如果术后手术效果不明显或轻微改善，未能实现预期的最佳效果，但也没有加重病情，术后可能出现一些并发症，但经过治疗后基本都痊愈，就算尚可；如果手术后不但没有改善症状，还加重了病情，比如本来右腿麻木乏力，术后双下肢麻木乏力，就算是失败；如果术中或术后，患者出现严重并发症导致死亡，可以算特别失败。（此评价为笔者观点，非权威）
对于完美、成功的手术，也可能有纠纷，比如术式有所改变、应用了高值耗材、告知不充分等，但基本上诉讼风险并不大。毕竟只要医疗行为的结果是好的，没有造成损害，即使其中有些过错，也不会存在赔偿风险。如果手术非常失败，患者在择期手术后死亡，那么医生就要随时准备应诉了。而失败的手术诉讼风险也极高，也许先期可能患者需要继续治疗，患者家属态度会比较缓和，但分分钟可能翻脸。最容易被忽视的风险是手术效果尚可的手术，对于医生来说，可能认为已经向最佳效果去努力了，但是由于个体差异性有些患者手术效果就不是很好，术前已告知，不存在过错。但往往患者和家属并不这么想，虽然被告知了各种风险，但心里一直盼望着术后效果完美，没达到心里预期就是医生手术“没做好”。开始可能只是怀疑，之后收集证据，最后明确目标，开闹！
这些道理大家都知道，但却不能在早期识别高风险患者后，开始防范。一些医生说外科医生是因为忙所以病历写得不那么“漂亮”，那么高风险患者总应该有时间用点儿心吧！如果这种患者还粗糙管理、简化病程，就真的说不过去了。
医疗纠纷的发生发展是如何进行的？
当手术做完，医生对于术中情况和术后情况有所判断，对预后有所预估，要和家属交代一下。这时，就需要进行风险评估了。当然，如果手术做得完美、漂亮基本不需多言。当出现了一些情况，在与家属沟通时，家属就会提一些问题，有一些表现，从中可以判断出家属对手术结果的接受程度。对于家属对结果表现不满意、对结果质疑、言语攻击医生，或是术者自己感觉手术不尽人意的这类患者，都应判定为纠纷高风险患者。
一般来说，发生意外或术后效果不佳时患者家属有三种表现方式：一种当时就情绪激动，开始质疑、指责、开骂；另一种情绪还算稳定，虽然表现出不满，但还没有闹；最后一种比较少，在感谢医生后拜托医生尽力。无论是哪种表现，只要手术效果不理想都不能排除高风险。
之后，一般患方会召集所有家属集思广益，在充分商议后，一些愿意认可结果的患方就要开始行动了，一般分为以下几个步骤：
1. 与主管医生或主刀医生“反复”沟通，详细询问病情以及疾病相关知识，要医生给个“说法”。（此时常录音录像）
2. 公然或偷偷拍照病历，托人找其他医生问问或咨询律师。（此时要判断一下医方是不是过程）
3. 向上级主管部门投诉，还是要个“说法”，一般找科主任、医务处、医患纠纷办公室、院长等。（此时基本上有了明确的目标）
4. 向卫健委、药监局投诉医方的某些过错，给医方施压。（基本上是针对已发现的医方过错）
5. 多种投诉、施压后索赔无果，再次咨询律师下一步维权途径。
6. 封存病历，到医调委申请调解解决或是直接法院起诉。
对于患方来说，法律途径维权步骤多、耗时长、专业性强、结果不好预测，相比之下闹一下、威胁一下、施点儿压可能“私了”更简单、快捷一些。殊不知，目前的形势，已经不允许私了了，必须在责任认定后才能进行赔偿。而要判定医方责任，要么通过医调委，要么法院起诉委托鉴定机构进行鉴定。
如何应对医疗纠纷高风险患者？
当感觉手术效果可能患方不能接受、发生了手术意外、术后严重并发症影响预后等情况出现后，当事医生就需要提高警惕，开始进行风险防范了。
1. 不良结果的第一次告知要充分沟通
在出现一些不好的情况时，医生往往会感觉很难与家属沟通，建议在沟通前先想好措辞。面对患者家属态度要和蔼、表情要遗憾、眼神要坚定，交代事实情况，回答家属提问，给予适当安慰。需要注意以下几点：
➤ 说明手术情况和目前病情，指出虽然尽力但仍没有能够避免出现**并发症，这些并发症在术前已经告知了。
➤ 医学技术是有限的，并发症的发生是无法避免的。但之后会继续积极治疗，尽量改善预后。
➤ 请注意不要进行假设性的分析，比如有些医生会说如果要是采用**手术、**治疗或去**医院治疗可能好一些，此时患方听了会有什么感觉就可想而知了……
➤ 谈话要有底气、眼神不要闪躲，在告知内容说完后适当回答问题后，尽快结束谈话。
➤ 对于家属的种种问题回答的原则是：手术有适应症、无禁忌症；手术过程符合技术规范，已尽注意义务；术中意外或术后并发症的发生是不可避免的，已在术前告知；手术效果及恢复情况存在个人差异，不能预判；术前评估到位、术后治疗方案正确；不要回答假设性问题。
2. 术后完善病历并妥善保存
应该按照病历管理规范的要求“在时限内”完成病历，比如手术记录、术后病程记录，及时打印粘贴化验单及检查单，随时准备封存病历。医嘱、主观病历的书写要用心做到严谨，知情同意要完善。为了防止病历丢失或毁损，特别是一些知情同意书，一定要妥善保存病历资料。家属要求看病历时应有医务人员在场，最好在摄像头下面，以防抢夺。
3. 积极治疗患者
无论患者家属积极不积极、交费不交费，只要患方不签字放弃检查治疗，医方都应该积极治疗患者。重症患者最好安排在有限的条件下完善相关检查，请院内、院外会诊，采用最好的治疗方案，争取将损害后果降到最低。
4. 保持正常沟通
医生应如常去查房、处理病人，保持与家属保持正常沟通。应注意提防患方录音录像，如有发现可回避。不用急于将患者转走或安排出院，该怎样就怎样。
医疗纠纷来临时冷静面对
常在河边走怎能不湿鞋？医生就是一个一脚在医院，一脚在法院的职业。所以，很难在执业过程中不遇到一些纠纷，诉讼也是难免。第一次也许忐忑，经历多了也就淡定了。
1. 注意个人安全
当医疗纠纷白热化，家属往往有可能在要求不能得到满足的情况下做出过激行为。所以，首先要保证自己的人身安全，在院内吵闹势头不对，该躲就躲、及时叫保安；下班路上仔细观察，避免尾随；保证居所的安全，防止被骚扰。
2. 稳定情绪
纠纷来临，医生心里的滋味不会好过，忐忑、郁闷、沮丧、烦躁，各种情绪混杂。要说完全没情绪根本做不到，只能自我调节。事情发生了不要再去想那些如果，后悔药没处找；事情来了就去面对，没有人是圣人；事情总会过去，相信医院会给予帮助。想想最坏的结果，医院是赔偿主体，医生有保险可以支付一部分，医院可能会处罚一部分钱，也不至于逼得医生走投无路。再严重吊销医师资格，很少会导致这么严重的后果，就是不当医生又如何？
3. 保证诊疗安全
如果患方不停地纠缠，医生不胜其扰，可以申请休假，以稳定心境，好好休息，避免临床差错事故的出现。其实，医方应该有这种保护医生的意识，但如果领导没意识，只能自己提出来。
4. 继续做好患者的诊治工作
仍旧是只要患者家属不拒绝，就应该积极治疗。可能会出现患者没出院，家属消失了的情况。这时候，有事可电话告知家属，这时候可以录音为证。但需要注意的是，录音中要有身份确认信息，能听出交谈双方的身份，需要对方确认的事项要获得明确的回答，最好再确认一遍。有些家属在告知后不肯签字，这时医方可反复多次沟通，可以录音录像留作证据，同样要先确认身份，比如问“你是**的儿子**吗？”电话沟通或当面沟通内容要记录在病程记录中，同时记录一下家属的意见，比如拒绝续费、拒绝签字、拒绝转诊、拒绝完善检查等。
5. 回顾病历查漏补缺
在家属封存病历找律师分析评估的同时，当事医生也应该认真回顾一下病历，对比诊疗指南、技术规范，从患方角度去看可能会被质疑哪些过错。针对这些可能被问到的过错，有什么辩解的理由，有哪些书籍和文献能支持自己的辩解理由。配合医患纠纷办公室的老师书写材料，事先完成一份详尽的陈述意见。可以组织行业内的知名专家对该病例进行分析讨论，汇总病例讨论意见签字为证作为专家证言。在“打仗”前做好充足的准备，病例烂熟于心，收集有利证据，尽量将责任程度降低。
最后，只能等待着事情慢慢平息，生活再次恢复平静……
面对医疗纠纷要保持一颗平常心，时刻记住任何情况下按诊疗规范办事，对患者积极诊治不放弃。尽量获得医院行政部门的支持和帮助，告知患方可寻求法律途径解决纠纷。不要急于短时间解决纠纷，往往心急会犯错，任何解决方式都有一个漫长的过程，要做好打持久战的准备。
不可能每一个手术都是完美收场，从每一次不完美中积累经验、增长才干、接受教训，才能不断成长。
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
