时间：2022-09-25 15:17:07来源：法律常识
每经记者：涂颖浩 每经编辑：廖丹
保险“理赔难”背后，理赔时效问题是一大痛点。用户在申请保险理赔时，因材料不齐来回奔波的情况极为常见。近年来，不少保险公司积极提升赔付时效，已经能达到日赔、甚至秒级赔付，这与“赔付时间长”的用户感知大相径庭。
近日，蚂蚁保理赔科技负责人立勇在接受《每日经济新闻》记者书面采访时表示，保险公司在理赔报告中能达到的理赔时效，其实是在材料齐全、准确无误的前提条件下实现的。而真正的“理赔时效”应当被重新定义：只有“报案快+赔付快”才是真的理赔快。
在业内人士看来，传统的保险审核环节需要有庞大的人力支撑，而且对专业性要求极高，需要有医学、药学等背景，单是审核团队的人力成本就是一笔不小的支出。通过理赔规则对理赔人员的替代，可以降低错误率、提升保险理赔时效。以“好医保”理赔时效为例，2017年10月至2018年9月，好医保的理赔都是通过线下邮寄材料的方式进行，平均15天内完成理赔。通过在前端引入智能核赔工具、系统优化和规则流程的缩减，三年内理赔时效缩减至3天左右，目前90%以上的案件2天内完成理赔。
近年来，保险公司越来越注重用户体验、提高保险理赔服务的效率，“理赔时效”是反映保险公司理赔服务能力的一项重要指标。2021年，各家保险公司的理赔平均时效多在2天内。然而，此理赔时效并非通常保险消费者所理解的时效。
立勇指出，这个时效是平均时效的概念，平均时效与跟用户感知到的时效有比较大的差异，主要原因可能是各家险企所经手案件构成不太一样，比如有很大量的小额的门诊类的案件，其复杂度相对较低，所以赔付时长也会比较低。再比如团险业务的处理整体上比较简单，是由专人到驻点单位去收集的，收集完以后批量处理的，用户的感知是报销得非常慢。
除了各家经营险种的差异，还有统计方式的问题。立勇指出，我们看到有一些险企在线上把理赔材料全部收集完，审核完成以后会要求用户寄原件，以原件收到的时间点作为材料齐全的时间点，这样得到的结案时间也会比用户感受到的实际处理的理赔时效、时长短很多。
值得一提的是，针对一些小额案件，保险公司的理赔报告已经可以做到日赔、甚至秒赔。立勇以业内同样做出“1日快赔”承诺的两家险企举例，A保司是小于2万元、B保司是小于1万元以内的案件1日赔的承诺，估算A保司只能覆盖35%左右的案件量，B保司只有不到50%的用户能感受到，由于存在理赔材料被多次打回的情况，多数用户对于所谓“1日快赔”的感受相对是较差的。
近日，在蚂蚁保理赔技术升级线上发布会上，多位保险机构理赔负责人就包含时效在内的理赔痛点阐述了专业观点。
在人保健康互联网保险事业部理赔处负责人纪揆看来，保险理赔的痛点在于理赔客户日益增长的对于理赔的预期和实际赔付情况之间的差异。具体而言，主要包括能不能赔得到、赔得快不快、赔的服务项目。在过去的十年中，很多同业为客户寻找理赔的理由，在业内公布理赔时效的承诺，推行包括垫付之类的服务项目等。
平安健康险理赔部总经理蔡黎明指出，健康险赔付三大痛点包含客户不理解拒赔的理由、没办法提供保险公司要求的材料，以及时效问题。对于理赔时效，大部分保险公司已经非常快了，但还是一个平均的时效，对于比较复杂的、尤其是需要调查的案件，整体处理时效还是偏慢的。客户在等待过程中，不知道是否能够得到赔付，会出现打电话咨询或者催赔的情况。
国华人寿核保核赔部总经理王建民表示，医疗险占了整个行业理赔90%以上的量，而且金额一般来说都是小额理赔为主。对于这种高频低赔的险种，客户更关心的是速度快不快、申请的便捷度高不高。一方面能赔也好或者不能赔也好，快速便捷地完成理赔申请，另一方面能赔多少、赔多少金额、怎么算出来的，结论清晰地展示给客户。对于重疾险等低频高赔的险种，相对于理赔时间的长短，理赔结论更为重要。
对于保险理赔时效等痛点，立勇向行业发起倡议：一是尽可能地分险种做统计，比如门诊和住院分开，医疗和重疾险分开，做与用户感知相对一致的指标体系；二是关注用户一次报案成功率，让用户明明白白一次交对材料；三是在统计方式上对齐客户的真实感受，承诺时效的时间点和用户提交线上材料齐全的时间点相对一致；四是同业达成尽可能高的覆盖率，能够惠及到大部分的用户，也是用户体验好的一个基础。
中国保险行业协会指出，当前大部分保险机构客服理赔线上化覆盖率较低、理赔时效性较差，售后客户体验不佳，导致互联网保险业务在增长的同时，客户投诉也呈增长趋势。针对该情况，保险公司要强化线上理赔能力，提升客户理赔线上化覆盖率，构建客服理赔差异化服务能力，优化售后客户体验，以先进的互联网技术，克服由于互联网保险海量、碎片化和创新等天然属性为消费者和保险人所带来的的沟通成本。
“最近的3-5年，保险理赔最大的变化是理赔服务的线上化。”蔡黎明表示，得益于蚂蚁保等互联网保险平台的推动，客户可以在线报案、提交材料，保险公司可以在在线服务的过程中给客户形式多样的操作指引，在理赔处理进展方面，可以实时让客户得到信息，极大地方便了客户，而且受众面非常广。原先这些服务，客户需要在线下的服务门店或者是拨打统一的客服电话才能够了解到。
在蔡黎明看来，理赔服务的线上化不仅显著提升理赔时效和效率，也在督促保险行业理赔的标准、理赔的流程能够更加规范、更加透明。
中国保险行业协会发布的《保险科技“十四五”发展规划》显示：“十四五”期间，推动行业实现理赔自动化率超过40%。在王建民看来，目前不管是寿险、健康险还是财产险，行业理赔自动化率水平整体较低。近年来，行业在科技领域精细化的场景设计、精细化的客户体验方面积极探索。以理赔大脑项目为例，在客户的资料上传过程场景中，AI科技的应用可识别107种医疗、理赔凭证，完成上传资料的清晰度、完整度、识别度。
比如，当用户上传了“住院证”的照片时，系统会告知应该上传的单据为“住院小结”，并展示住院小结的示意图和获取方式。在理赔大脑的协助下，90%的用户都能在首次提交资料时即获通过，基本实现了材料提交“一次交对”。不但节约了用户在报案环节的时间精力，也有助于提升保险公司的立案效率，审核员无需多次审核、退回报案材料，能够更快地进入赔付环节。
每日经济新闻
