时间：2023-01-03 13:42:41来源：法律常识
刘飞（化名）系某建设公司职工，2020年8月，某建设公司为包含刘飞在内的职工购买了意外险，身故保额50万元。同年9月10日，刘飞在搭设大楼外角手架时不慎摔下，后脑着地，后被送至医院抢救最终抢救无效死亡。事故发生后，受益人向保险公司申请理赔，保险公司以“本次事故不属于合同约定责任范围”拒赔，为维护自身合法权益，受益人找到「理赔帮」咨询，并委托「理赔帮」入驻律师代理本案，最终获赔25万元。
保险险种：意外险
出险事由：工作中意外摔下，脑部着地，后抢救无效死亡
拒赔理由：事故不属于合同约定责任范围
争议金额：50万元
投保：2020 年 8 月 ，刘飞所属建设公司为包含刘飞在内的员工投保了意外险，每人保险金额为 50 万元。
出险：2020年9月10日，刘飞在公司承建项目中搭建大楼外脚手架时不慎摔下，后脑部着地，被送往医院抢救，最终抢救无效身亡。
理赔：保险公司以本次事故不属于合同约定的责任范围拒赔。
（拒赔通知）
1.《保险法》第二十二条规定，“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。该法律条文明确规定了原告对被保险人属于意外伤害造成保险事故负有举证责任。
2.同时《保险合同》第十四条保险金的申请与给付同样规定了被答辩人对保险事故的性质原因等承担举证责任。因此，本案原告应当对被保险人是否属于“意外伤害死亡”承担举证责任。
3.被保险人的死亡并非意外伤害导致，不属于保险责任范围。意外伤害保险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。目前，意外伤害保险已属于普遍的、大众化的险种，被普通公众所认知接受。关于“意外伤害”的概念根据法律的规定、通常理解、行业惯例以及保险条款的释义，均明确是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
4.根据目前现有的证据无法证明被保险人系因意外伤害所导致的死亡。被保险人在工地一楼地面即平地上作业时自己忽然晕倒在地，晕倒时并没有在行走，晕倒前也未遭受任何外来的伤害。另外被保险人的死亡记录中记载其诊断结果为：1.小脑出血，2.蛛网膜下出血，3.呼吸衰竭，4.休克，5.尿崩症，6.肺部感染，7.心力衰竭，8.低钾血症，答辩人询问医生得知，被保险人的小脑出血可能是因脑血管瘤或脑血管畸形导致脑血管破裂出血引起的，蛛网膜下出血是小脑出血血液流入蛛网膜下腔引起的。
综合以上情形可知，被保险人刘飞摔倒系因为自身疾病导致的，其死亡也是因自身疾病所导致的，不属于案涉保险所约定的意外伤害范畴，保险人无需承担保险责任。
1. 在本次事故中，被保险人不慎摔到后脑勺与其被送入院抢救治疗无效死亡之间间隔的时间较短，整个过程是连续的，无其他介入因素，因此摔到后脑勺是导致被保险人死亡的直接原因。在事故发生前，被保险人未见身体不适的症状。不慎摔下不是被保险人自身体内的原因导致的，也不是其故意造成的，其亦未持续处于可能造成危险的状态中。被保险人不慎摔下同时具备了外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要素，构成保险条款中约定的意外伤害。
（死亡证明）
2. 事故发生之前及当时，被保人并无任何身体不适，也未被医院确诊或被疑似具有脑血管疾病病史，被告抗辩被保人系病发摔倒缺乏事实依据。
3. 保险合同并未约定受益人具有尸检的义务，也未将尸检报告作为提交理赔申请的必要条件。
4. 事故发生后，投保人建设公司已经积极向被告报险，被告并未提出尸检的要求，被告以原告故意迟延报险导致保险事故性质、原因、损失程度难以查明缺乏事实和合同依据。
综上，结合被保险人生前的身体和精神状况及死亡地点、施工环境及证人证言等情况分析，可以认定摔倒导致死亡是一个高度可能的大概率事件，符合保险近因原则。被告主张被保人的死亡不属于意外伤害致死，应对此不属于保险责任范围的免责情形负有举证责任，但被告不能证明被保人的死亡符合《保险合同》中免责条款的约定。因此，发生保险事故后，被告的拒赔行为缺乏事实和法律依据。
本案的争议焦点在于：一、原告是否尽到及时通知义务；二、刘飞的死亡是否属于保险合同约定的意外伤害。
关于争点一，建设公司通过被告保险公司业务员进行投保，并在保险事故发生后向业务员进行了报案，业务员联系了相应的理赔调查人员对该起事故进行调查，并由被告保险公司最终做出了拒赔通知书，由此可见，投保人建设公司已履行了及时通知的义务。
关于争点二，根据保险合同约定，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。原告提供的证据只能初步证实被投保人在工地倒地后送医院抢救无效死亡的事实。被告保险公司主张被保险人系疾病死亡并提供了被保险人住院的证据，但就医及死亡证明的记录仅能证明被保险人死亡原因为小脑出血等，但对脑出血系因被保险人自身疾病所致还是摔倒的外力所致并无证据证明。被保险人现已经火化，无法通过鉴定等方式证明导致被保险人死亡的直接且单独的原因，故本案中存在被保险人的事故损失系由承保事故或非承保事故、免责事由难以确定的情形。
根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条 规定：“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”
被保险人的事故原因根据现有证据难以确定，本院酌定被告应承担 50％比例的保险责任。
综上本院认定被告保险公司应支付原告保险金25万元。
（保险公司已执行判决内容）
本案的关键在于确认被保险人的死亡是否系意外事故导致，但刘飞的死亡原因存在较大争议。
根据案涉保险合同对意外伤害的释义，指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害。因此，对于投保了意外伤害（死亡）险的被保险人死亡，能否适用意外伤害的保险合同进行理赔，必须查明被保险人的死亡原因是因意外伤害导致的死亡，还是因自身疾病导致的死亡或者其他非因意外导致的死亡。为此，需要结合事故发生时的情形，判断被保险人是否符合意外死亡的情形。
建设公司出具的事故经过证明证明了刘飞摔倒及死亡的事实，但刘飞是在一楼平地摔倒，其工友将其扶起时，意识清晰尚能言语，因本人感觉头部剧烈疼痛，工友随即将其送至医院抢救，其小脑出血也是由脑血管瘤或脑血管畸形导致脑血管破裂出血引起的。
本案中，刘飞在工作中不慎摔倒，脑部着地，送往医院抢救无效，根据一般社会经验认知，会认为其就是意外摔伤所引发的身亡。而结合医院提供的死亡证明载明刘飞的死亡原因系小脑出血、蛛网膜下腔出血、休克、呼吸衰竭、低钾血症，以此推断被保险人的死亡原因系自身疾病导致而非意外伤害导致也并非不合理，双方当事人均无进一步证据证明其主张的观点，所以刘飞的具体死亡原因难以认定。
所以，在这种情况下，法院需要根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条规定进行酌情判决，判令被告保险公司承担50%的保险责任。
对于意外伤害的保险理赔纠纷，其核心是查明被保险人是否因意外伤害而受伤或死亡。意外伤害产生的原因是多方面的，但无论情形如何，都应符合伤害发生的外来性、突发性、非本意性、非疾病的，也仅有符合意外伤害的情形，才能适用意外伤害保险条款进行理赔。
本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。
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