医疗纠纷解决途径，医患冲突的解决方法

来源：【健康报】

【案例描述】

患者是一名青年男性，12年前被诊断为强直性脊柱炎，口服塞来西布，间断皮下注射依那西普，效果欠佳。

4个月前，患者腰背部疼痛加重，完善检查后，医生予以司库奇尤单抗治疗。患者注射第一针司库奇尤单抗后，腰背痛症状明显缓解，但出现全腹绞痛，伴腹泻，注射第二针后腹痛症状加重，肠镜检查显示，末端回肠、回盲部多发溃疡。入院完善各项检查后，不排除克罗恩病或肠结核。经过全院会诊，考虑患者合并克罗恩病的可能性大，但不能完全排除结核。临床上如果按照克罗恩病治疗，使用TNF-α抑制剂可能会使肠结核暴发，在充分与患者沟通后，先予以四联抗结核治疗。患者在抗结核治疗期间出现腰背痛加重，小肠不全梗阻。因患者末端回肠狭窄明显，治疗期间基本吃流食，体重进行性下降。

规律抗结核治疗近2个月后，患者仍有腹痛，复查肠镜较前没有改善，考虑肠结核可能性小，诊断为强直性脊柱炎合并克罗恩病。治疗上，在预防性抗结核治疗基础上，予以TNF-α抑制剂治疗。后复查腹部增强CT提示，回肠病变较前好转，小肠造影提示，末端回肠病变较前缩小，进一步证实了诊断。但回肠最狭窄处宽仅为0.55厘米，已成为慢性病变，恢复起来很困难，患者随时面临肠梗阻风险。

当患者并发两种疾病，而两种疾病的治疗可能有冲突的时候，医生应该如何抉择？

【案例分析】

一方面，医学干预措施要符合诊疗规范，不能违背医学原则。另一方面，如原发病未及时得到控制，会加重患者肠道病变，甚至可能面临肠切除手术的风险。本案例中，患者病变不典型，诊断和排除结核和克罗恩病证据均不足。临床上若按照克罗恩病治疗，使用TNF-α抑制剂，可能会使肠结核暴发，不符合诊疗规范。因此，基于最小风险的原则，医生选择了先进行抗结核治疗。抗结核治疗期间，患者腰背痛症状加重，腹痛无缓解，肠镜无好转，考虑合并克罗恩病的可能性更大。

幸运的是，患者复查肠镜较前无明显加重，后续使用TNF-a单克隆抗体治疗有效，避免了手术。但如果患者在抗结核治疗期间，克罗恩病进行性加重，后果不堪设想，且很可能引发医疗纠纷。面对这种医疗风险，医生该何去何从？

医疗风险是指在医疗行为过程中，医患双方必须面对和可能承担的风险，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外及医疗并发症（含疾病本身可能的并发症）等，贯穿于医疗活动的全过程，具有客观性、永恒性和危害性。医疗风险既具有风险的一般特征，又因为发生在特定的职业实践活动中，而与特定的社会、环境、意识形态等因素有关，其影响因素包括技术风险度和社会风险度。技术风险度的影响因素主要为医院整体医疗技术体系结构与技术水平、医院具体学科的医疗技术水平、具体诊疗技术的效能、具体个人运用诊疗技术的成熟度及具体疾病的预后特点。而社会风险度的影响因素主要为医生技术影响力、患者及家属对疾病治疗结果的期望与疾病预后的差异、医患沟通问题及医疗法规的影响等。

我们希望医疗风险最小化，更希望疾病尽快得到控制。本案例中，在与患者充分沟通病情后，医生选择了遵守诊疗规范。幸运的是，患者预后还不错，但如果出现了原发病所致的严重并发症呢？

良好的医患关系有助于医务人员赢得患者的尊重和信任，有助于争取患者的配合，还有助于防止医疗纠纷的发生。资料显示，由于医务人员向患者解释不到位，给予患者或其家属知情权不够，态度、责任心等医患关系处理上的不足而引起的医疗纠纷，占全部纠纷的40%左右。可见，良好的医患沟通是减少医疗纠纷非常重要的环节。

当然，沟通也不能解决所有的问题。为了尽可能减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗的安全性和治疗的有效性，医患双方全面、客观、充分沟通治疗风险，最后共同做出决定，是目前临床工作最好的途径。

往期回顾：

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文：北京大学第三医院 金银姬 穆荣

编辑：杨真宇 张昊华

校对：马杨

审核：徐秉楠 闫龑

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