武汉刑事确诊人员到北京（武汉确诊患者跑到北京）

手术病例分享：

前言：做医生越久，接触的病人多了，就会有许多时候不经意间遇见温暖、遇见感动、遇见让人从心底里觉得做医生有意义、有价值的事。其实不需要豪言壮语，也不需要过多感激的语言，一次行动、一份信任、一再坚持足矣！今天分享的这位结友真的是暖到我心底去的就诊行为。有时想，我叶建明何德何能，能够让医保在武汉、子女在北京而长住北京的结友不远千里来杭州市肿瘤医院找我手术。无论武汉或者北京，要说手术技巧，我想有太多胸外科大咖比我们要更好；要说医院平台，有太多医院不管名气规模和在业内的影响力都远比杭州市肿瘤医院要大；要说病人数，那更是不在一个级别！但结友两下江南来杭州，第一次来时是年前，已经住院打算手术的，但刚好在新冠疫情防控政策调整的节点上，入院后查出得了新冠，比我早几天。所以在我们病房中药、西药治疗了新冠肺炎，情况好转后出院回北京过年；年后又约了时间再下江南来杭州，重新住进来划算手术。这得多大的信任！多坚强的决心！出院之前，结友希望我能在公众号分析她的病例，我想这也是我能做的除了手术方案的选择站在她的立场考虑问题，以最小的创伤解决最大的问题以外，唯一能做的事了，满足她的愿望，让她更全面了解自己的病情，并能收藏。

（一）缘起网络问诊

第一次接触结友，是因为她查出肺结节，通过好大夫在线于2022年初向我问诊。此前也在网络上问过首都医科大学宣武医院好几位专家，也看过武汉的多家医院和北京的其他医院。

首次问诊：2022年1月

基本信息： 女 60岁

疾病描述：CT发现双肺部结节，偶有胸部骨头痛，无咳嗽。

希望得到的帮助：双肺结节需要怎样处理，是不是一定要手术。

图像展示：

我的回复：

看了电子版的，意见如下：1、两侧均考虑恶性，左上叶的是主病灶；2、左上病灶有血管弯以及浅分叶，有微浸润性腺癌或浸润性腺癌的贴壁为主型的可能，存在一定风险，即使先随访，估计也在近年是要手术的，因为位置好，还不如早点单孔楔形切了更稳妥；3、右下病灶密度低，有血管穿行，轮廓清楚，也基本上是恶性的，但鉴于总体密度低，原位癌可能性大点，不能除外微浸润。由于相较于左侧，它的风险更低，可以先随访。以后如果进展也可手术切除。也是可以楔形切除的。两侧楔切对肺功能影响不大的，治疗效果也是非常好的。

再次问诊：2022年11月

疾病描述：叶主任您好！2022年11月复查了ct，请您帮助看看结节情况，是可以继续观察还是要手术。谢谢您！

图像展示：

我的回复：

左侧再不开怕有危险了，已经有实性成分。右侧不急。

结友主要纠结于一是怕开了刀，生活质量受影响；二是回武汉开还是在北京开，抑或来杭州开。最后的决定是来杭州，因为她说看了这么多医院从来没有医生像我这么细致为她分析，陈明利弊，并言语之间是真正站在病人的角度考虑问题，为病人着想。

（二）初来杭州得新冠

来杭州后是2023年春节之前，刚好在新冠疫情防控政策变化的节点上，来时要求核酸阴性，入院后结果防控措施调整，病房里有了许多发烧的病人，结友也早早受染。开始我们还对症处理，服中药，口服消炎药，但后来咳嗽老不好，比她迟发烧的都做了手术出院了，她还在咳嗽。做了胸部CT发现合并新冠肺炎了：

我们来看影像：

病灶1：左上叶尖后段磨玻璃结节，磨玻璃密度密度较低，边缘少许偏实性成分，整体轮廓较清，灶内有血管穿行。

病灶2：右上叶近纵隔处磨玻璃结节，瘤肺边界清，收缩力不明显，未见显著实性成分。

病灶3：左上叶混合磨玻璃结节灶，邻近叶裂没有牵拉，血管弯征明显，瘤肺边界清。

病灶4：左上叶微小磨玻璃结节灶，边缘略模糊，密度稍不均。

病灶5：右下叶磨玻璃结节，有明显血管进入，贴着胸膜，没有胸膜牵拉，病灶密度欠均，整体轮廓与瘤肺边界清；

病灶6：左下叶磨玻璃结节，明显血管进入，灶内血管穿行，病灶轮廓与瘤肺边界清楚，邻近胸膜，牵拉不明显。

病灶7：右下叶混合磨玻璃结节，有浅分叶征，灶内有偏实性成分，瘤肺边界与轮廓清楚，边缘不平似有小的毛刺样征。

病灶8：右下叶片状磨玻璃影，表面不平，轮廓欠清，有血管进入，灶内密度不均。

病灶8：右下片状模糊影，部分区域轮廓与边界欠清，像炎性些；

病灶9：左下叶混合磨玻璃结节，瘤肺边界与轮廓清，边缘不平毛糙。灶内密度不均。

病灶10：右下叶混合磨玻璃结节，点状偏高密度，有血管进入，表面不平；

病灶11：左下叶云雾状磨玻璃影，但轮廓与界限清楚，也有血管进入，胸膜牵拉不明显。分叶征明显。

病灶10：右下磨玻璃结节，轮廓与边界清；

病灶11：左下叶混合磨玻璃结节，灶内血管穿行，见血管进入；

病灶12：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，但瘤肺边界部分区域不清，有血管穿行。

病灶13：右下叶分叶状混合磨玻璃结节，有血管进入并穿行，灶内血管异常增粗，整体上感觉有收缩力。病灶轮廓与瘤肺边界清。
大家瞧瞧哪些是肿瘤，哪些是新冠肺炎？如果没有之前的影像截图，大概真的是很难区分的。当然新冠期间如果查出磨玻璃病灶，我们一定不能急，先缓一缓，等炎性病灶吸收后，肿瘤的真面目就显露出来了。下面是新冠明显吸收好转后同样位置的对比图：

但是由于新冠感染之后，又影响肺部的，文献报道认为过7周以上再进行肺部手术，围手术期的风险才会降至正常水平，否则危险性增加。所以即使后来呼吸道症状轻微了，也早不发烧了，但我们还是建议结友先回家过年，嘱年后再约时间来手术。

（三）再下江南除病魔

年后过了元宵，结友与我联系，划算再来杭州手术。我们与科室讲好，给她留好单人间（结友要求）；她们夫妻俩买好车票做好再次动身来杭州的准备：

影像展示与分析：

右侧病灶在下叶基底段虽然密度还低，但轮廓也是清楚的（红色箭头），而且有血管进入，血管也是异常增粗的（桔色箭头）。

靶扫描重建后显露明显的不均质、灶内血管穿行（桔色箭头）以及实性成分（粉色箭头），而且浅分叶也明显（砖色箭头）、轮廓与瘤肺边界清楚（红色箭头），是非常典型的恶性影像特征。

病灶密度不均杂乱，而且多支血管在灶内穿行呈网状。

上图显示血管分支进入并穿行（长桔色箭头）以及边缘少许毛刺（紫色箭头）；表面分叶明显（砖色箭头）；灶内实性成分可见（粉色箭头）。此图也是非常典型恶性的，而且不像原位癌或微浸润性腺癌，而以浸润性的可能性更大。

磨玻璃密度结节中血管穿行，而且血管是有异常增粗的。边缘毛刺也较为明显。

上图主要示病灶内血管穿行以及其密度杂乱不均的样子。

影像印象：

左右两侧的磨玻璃病灶都要考虑是肿瘤范畴的。其中左上叶的是混合磨玻璃结节，有诸多恶性影像特征，而且随访是有进展的，实性成分是增加的，所以考虑是浸润性腺癌，不能再随访了，再等怕有预后不良的风险；右下叶的病灶虽有血管进入，但肿瘤本身的密度仍低，随访对比进展也不明显，应该仍可再随访。

临床决策：

手术是肯定要做的，如果不考虑两侧同时做，那么显然更有危险性的是左上叶的。考虑楔切、段切还是叶切来讲，我们医院以马胜林教授为领衔的肺癌多学科诊疗团队的意见是：左上病灶虽考虑浸润性腺癌可能性大，但其实性成分占比并不大，病灶的大部分仍是磨玻璃密度，而现在有许多研究表明磨玻璃为表现的早期肺癌不容易转移，预后非常好。再加上结友右侧还有病灶也是考虑肿瘤范畴的，以后也是迟早要手术的。而这次的左上病灶位置比较好，能楔形切除。所以可以考虑选择损伤最小的单孔胸腔镜下左上叶部分（楔形）切除，淋巴结可考虑采样活检。这既是因为病灶以磨玻璃成分为主，实性占比足25%，也是因为右侧仍有病灶，一定程度上也是妥协性选择。有关磨玻璃为表现的早期肺癌的治疗效果，最新有篇研究的结果也显示楔形切除可以是首选的：

最后结果：
经过与结友的充分沟通，最后选择左上叶部分切除，淋巴结考虑采样。胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下左上叶部分切除加淋巴结采样术”。手术当然非常顺利，术后对肺功能影响甚微，恢复也非常快。下面是大体标本的样子：

确实只是密度略为异样的小小的病灶，大概只有我的指甲盖的三分之一还不到。术中快速病理示：浸润性腺癌，最大径1.0厘米，贴壁占60%，腺泡型占40%。

后续石蜡病理示：

病理类型与快速切片一样，而且没有气腔播散、脉管侵犯或胸膜累及，Ki-67为8%阳性。那么含贴壁不含高危亚型的类型5年生存率有多少呢？

有学者做过研究统计，没有微乳头或实性亚型，且含贴壁亚型的浸润性腺癌5年生存率达98.4%。当然也有些研究比这个更好的。

感悟：

肺结节现在真的是常见病，而且只要常规开展胸腔镜手术的医院，普通的楔形切除、肺段切除以及肺叶切除都应该是常规开展的。但不同医生的区别在哪里呢？我认为最重要的有两点：一是干预时机的准确把握。如果过于积极干预，过早将创伤加到机体上，而事实上随访3-5年或以上再干预也不影响效果的话，当然迟点干预为好；而若本该干预了的，结果举棋不定，错失良机当然也是不妥的。二是手术方式的决策选择。如果把简单楔形切除就能达到根治的病灶复杂化，做机器人辅助的肺段或联合亚段切除，或病理浸润性癌就直接标准的的肺叶切除加淋巴结清扫，那么其实是隐形的过度治疗，即使符合指南精神。试想，本不必做这么复杂的手术的，你做成精品又何益呢？而往往大医院的教授，他的意见是不容患者反驳的，根本没有商量沟通一说。而在我们团队，医患的沟通非常充分，我们会将为什么考虑这病地要干预处理、有哪些特征支持它是恶性、有什么特征表明能随访或该手术了、不同的手术方式的利弊和对机体的影响等方面都会详细说明，基本上在我们这开刀的结友，都有加了微信，随访可咨询联系沟通与解惑。这，我想大概是我们与大型医院的最大区别！我想也是正常医患关系该有样子。