交通事故协商怎么翻案,清洁工意外摔伤,被团体险拒赔,我们是如何协助翻案?#理赔实录

时间:2022-10-25 04:11:11来源:法律常识

前几天写了篇文,关于保险金信托的,1000万保险金信托单的签单分享 #明亚鼎新签单实录,浏览量挺高的;

当时就有人问我:你们除了年金险之外,会不会做保障类保险?

答案是肯定的。


我们团队除了做真正意义的家庭资产配置,教育金,养老金,保险金信托之外,其实也一直在卖重疾医疗等保障型的保险

同时还会接一些理赔纠纷案子,这些保单都不是我们销售的,当出现问题别人帮不了的时候,有人会尝试找我们。

从2018年开始,明亚鼎新团队就开始接手来自互联网的保险理赔求助案(骗保以及故意不如实告知不帮);


截止目前,已经亲手帮助超过180个家庭理赔维权成功,帮助他们渡过难关,特别是孩子医疗费有了着落;

除了上述亲历维权案外,我们还接受来自同业的理赔案件咨询甚至全程指导,帮助同业在客户面前赢得尊重。

虽然我们经手的保险理赔案很多,但对外公开的只有其中极小一部分。

只所以不选择全部公开,原因在《经手了上百个保险理赔维权,我想开个专栏说说那些事儿》这篇文章里,感兴趣的话,继续本文前可阅读。


其实自从我开始着手研究理赔,身边已经有好多朋友,因为我这个“研究”而受益。

我们自己鼎新团队伙伴,有十几个都是自家保单被拒,来找我们协助,理赔成功后,特别喜欢我们做的这些有意义的事而加入团队的,

还有很多我的邻居,朋友,同学,前同事等等,他们或者他们身边多多少少会遇到这样那样的案子,能伸把手我们都是会伸的。

一方面是我们的专业使命,另外一方面,我们也真的希望少点人说保险是骗人的。

对保险,我是有信仰的,相信保险一定是有用的,助人的,也愿意身边的朋友经过我们的努力,也愿意相信保险的作用。


今天说的,是一个团体意外险的理赔案件。

L先生是Y公司的一名保洁人员,公司为其投保了团体意外险,在保险期间、工作过程中,L先生因不慎摔倒入院产生了医疗费用,后被**保险公司以“因自身疾病引发的摔倒”为由而拒赔。

后来,在我们明亚鼎新团队的介入下,经过一审、二审法律诉讼,最终协助L先生索赔成功。

这个案子经过究竟是怎么样的呢?请一起来看一下。

注:为保护隐私,案例中出现的客户名字将被隐去。同时声明:每家保司都会有这样的情况发生,这个案例不能说明保司好与不好。(此文章已发给当事人预览,在当事人同意下公开。)


#理赔纠纷案件经过&结果


案情回放

2019年10月,Y公司为员工投保团体意外险,保障内容为:
附加团体意外伤害医疗保险金50000元/人/年(意外伤害医疗免赔额为0,赔付比例为100%);
附加团体意外伤害住院津贴保险金18000元/人/年(意外伤害住院津贴免赔天数为3天,单次最高赔付天数为90天,累计最高赔付天数为180天)
保险期间2019年10月25日00:00:00至2020年10月24日23:59:59)。

2020年8月3日,L先生被纳入团体意外险被保人员清单,保障生效。

2020年9月29日,L先生在进行保洁工作过程中,不慎摔倒,被送往医院住院治疗。

2020年10月28日,L先生出院,共计住院29天,住院费用104590元,其中医保报销29594元,个人自费74996元,当时所有费用全由L先生先行垫付。
出院诊断:
1、颅脑损伤恢复期、四肢运动障碍、认知障碍、日常生活大部分依赖;2、左顶枕部硬膜外血肿;3、硬膜下血肿;4、创伤性蛛网膜下出血;5、头皮血肿;6、肺部感染;7、腔隙性脑梗死

2020年11月11日,L先生与Y公司签订《赔偿协议》,先由**保险公司理赔后,双方再针对保险公司未赔偿的部分进行协商赔偿。

之后,L先生向**保险公司申请理赔。

2020年11月24日,**保险公司做出理赔决定,认为L先生本次事故出险原因为“急性脑血管病”,属于疾病,不属于保险责任,故此予以拒赔处理。


接手理赔

L先生对理赔结果不满意,于是在保险同业转介绍下,联系到我们明亚鼎新团队寻求协助。
在听取了L先生对事件的陈述,并查看相关证据材料后,我们认为本案有争取的空间,遂接手协助。
2021年4月29日,L先生在明亚鼎新团队的协助下,正式向法院提起诉讼。


法院判决

一审判决,法院认为本案证据不足,无法确定L先生摔倒受伤是疾病还是意外导致,因此酌定某某保险公司按照一定比例赔偿部分保险金给L先生。

2021年10月19日,**保险公司不服一审判决,提请上诉。

二审宣布维持原判,此为终审判决。

至此,案件告一段落。


#案件分析

这个案件,虽然案值不高,但是考虑到L先生家庭情况,如果能顺利拿到理赔款,无疑会对他和他的家庭经济有很大帮助,也利于他身体的早日康复。

所以,我们明亚鼎新团队在了解到情况之后,立马着手处理协助理赔。

从前期准备,到一审二审审判结束,案子前后大概8个多月的处理时间,其中包括证据采集、诉讼文书撰写,都是由我们手把手协助完成的。

本次团体意外险理赔纠纷的关键,在于判断L先生本次摔倒受伤的原因,是因为疾病还是意外导致的。

如果是疾病原因,属于意外险的免责范围,不予赔付是合理的;但如果是意外原因,则保险公司理应予以赔付。

为此,针对这一事实的认定,双方进行了各自观点的博弈:


**保险公司:

L先生本次事故是疾病原因导致的,理由是:
1、L先生在本次案件之前,曾发生过类似摔倒出血事故,原因为脑供血不足、脑萎缩。虽然2次摔倒没有直接关联,但也侧面印证L先生此前存在脑部旧疾,因此不排除本次摔倒也是由自身疾病引发的。
2、摔倒不会引发腔隙性脑梗死、脑供血不足、脑萎缩等脑部疾病。

明亚鼎新团队:

L先生本次摔倒确实是意外导致,理由是:
1、保险公司提供的住院记录,只是一种关联性猜测,并不能证明本次摔倒的原因一定和疾病相关。
2、我们走访本次事故发生地,并和当时与L先生共事的其它人员进行谈话,通过人员证词和细节还原,确定L先生此次摔伤应当判定为意外。


最终,法院综合了双方的观点和证据,认为L先生本次摔倒受伤原因,无法判断究竟是疾病还是意外导致,根据《最高人民法院关于适用(中华人民共和国保险法)若干问题的解释(三)》第二十五条规定:

被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。

因此,法院一审判定:某某保险公司需按一定比例赔偿部分保险金予L先生。

法院二审也支持一审判决,维持了原判。

#千千有话说

生活中,类似今天这个案件的理赔纠纷不在少数,因为意外险理赔,对于意外赔偿的责任认定要求提供非常明确的证据支持。

比如是先摔再晕倒,还是先晕倒再摔,最终理赔认定结果都是不同的。

所以,在处理意外险理赔报案的时候,我都会特别谨慎,一般由我亲自代替客户去报案;

另外,我也会要求客户就医时,详细准确跟医生讲清楚事故发生的时间、地点、原因、结果,并把它写入病历中,以便将来提交理赔的时候,保险公司核赔人员可以更加准确快速地作出判断,理赔也会更加顺利。

我相信,理赔无小事。一个理赔案件,无论金额是几百块、几千块还是上万块,都需要我们严格按照理赔规则、理赔流程来操作,其中很多细节(比如就医指导、理赔报案等)极可能会影响一个案件最终理赔成功与否的走向,需要保险业务员有过硬的理赔知识和丰富的理赔经验来支撑。

因此,保险这份工作不是每个人都能胜任的,它需要足够专业负责,才能真正为客户送去保障,让客户买保险更放心,用保险更安心。

如果你也和我们一样,具有慎独精神,想依靠专业来赢得价值和信任,并有志于保险行业的,欢迎了解我们。

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卢华营: 全国青年保险名家,IQA国际品质奖铂金奖,连续多年全球百万圆桌会员MDRT,南方电网、碧桂园等大型企业特邀讲师;已帮助130个互联网求助家庭理赔维权,索赔金额超过1500万。2018-2020,团队直辖超140人,其中育成MDRT12名,直辖TOT1名,2020全年深圳明亚团队业绩第一。入职3年拿到公司股权,近两年团队累计规模保费4500万,累计送出风险保额超过25.3亿。100+保险公司资源,家族办公室信托资源,全方位资产配置团队。

标签:综合资产配置、大单高手、高端医疗、理赔维权;公众号【千千说险】主笔。


今天案例就分享到这里,

如果你不知道怎么选择合适的保险产品,欢迎来咨询;

如果你的保险面临理赔纠纷,也可以来咨询,需要的资料在开篇的文章链接里。

《经手了上百个保险理赔维权,我想开个专栏说说那些事儿》

比技能提升更重要的,是文化和修养的提升;比财富自由更重要的是人格和思想的自由。

我是千千,不为任何保险公司代言,只忠诚于我的客户。

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