时间：2023-05-31 15:01:43来源：法律常识
医保药要自费？这颠覆了多少人的认知。
医保，几乎人人都有。平时看点小病，还挺有用的。但一旦涉及大病，似乎总能出现各种问题。
一位90后小伙就因此把医院告上法庭，揭开了医保不为人知的另一面。
01 悲剧发生，是谁的错？
2019年，50多岁的张爱林在无锡市人民医院进行了肺移植手术，2020年因术后感染再次住院。在治疗过程中，张爱林需要频繁用到两种抗生素药物——“锋卫灵”和白蛋白。
不过医生表示院里没有这些特效药，需要他们自费购买。一瓶5毫升的“锋卫灵”就要2000多，两次住院下来自费购药就花了50多万。
自费药太贵了，这让张爱林的儿子张培爽产生了网上代购的想法，却在无意间发现几种自费药皆在医保目录里。对此，主治医生的回复是：药虽然在医保目录内，但该院没有引进，只能自费。
张培爽无法理解，多次交涉无果后将医院举报至地方卫健委。谁知举报后，医生更换了父亲的用药方案，不再使用锋卫灵。
随后，父亲张爱林的病情恶化，十来天后不幸去世。张培爽愤怒不已，将医院告上了法庭，要求赔偿医疗费44万余元。
02 揭秘医保“潜规则”
这还不是个例，“医保里的药被要求自费购买”在日常生活中相当常见，甚至成了很多医院的惯例。
为什么会出现这种尴尬的局面呢？多与这两个原因逃不开干系：
其一，受限于医保的总额预付制度。
简单来说：医保基金今年有多少钱，会提前把医保额度分配给各家医保定点医院，明确各医院一年能花的医保额度有多少，如果超额，医院就要自行承担费用。
要知道，我们的医保报销都是由医院先垫付，年底再跟医保部门统一结算的。假设A医院的医保额度是1000万，但医院垫付了1200万，那剩下的200万就需要医院自己买单了。
为了防止额度超标，医院会对各科室、医生设定指标，超额了就要罚钱。这样一来，医生根本不敢给患者开高价医保药
其二，药占比的限制。
药占比=药品收入/（药品收入+医疗收入+其他收入）。自2015年，国家明确提出各医院药占比要下降到30%。
这本是为了防止医生乱开药，却演变成医生不敢开一些昂贵的特效药、靶向药等，要不然药占比太高了。
所以，一方面医院压根不引进高价医保药，另一方面医生不给开，导致病人只能去院外自费买药。
03 “医保+商保”才是良药
即使我们排除掉这些隐形因素，使用了医保药，报销也没那么简单。
大多数人可能知道，使用的药品要在医保目录里才能报销，却忽略了“适用病症限制”这一点。
如果病情未达到药品报销标准，也是报不了的，更何况这两个条件必须同时满足。这无疑给医保报销提高了门槛。
（例：白蛋白的报销范围）
医保内药品报销都如此艰难，更别提医保外用药了。
我国药监局官网上显示备案的生产药品有26万多种，被纳入医保目录的药品只有2800种，这意味着99%左右的药品需要我们自费。
这也是近年来国家大力倡导购买商业保险的原因，希望大家通过商业保险来为医保作补充保障。
首选是百万医疗险，保费便宜保额高，不限社保用药和不限疾病的范围。经医保报销后，百万医疗险可以报销剩下的费用，基本覆盖绝大部分的医疗费。
不过，很多百万医疗险是不覆盖外购药的，在经济条件允许的情况下，橙哥更推荐大家购买含有院外购药保障的百万医疗险，例如复星联合超越保、医享无忧医疗险、尊享e生2020版、京彩一生百万医疗等。
其次，也可考虑重疾险。重疾险更多是解决重大疾病所导致的治疗费用、康复费用和收入补偿损失。如果预算不吃紧，购买医疗险和重疾险相当于双重保障。
04 橙哥有话说
医保的力量是有限的，千万不要觉得“我有医保就够了”。
只有把医保和商业保险搭配在一起，才能在生病时安心治病，享受到更优质全面的医疗保障。
几百块就能买个安心，这么划算的交易你不心动吗？
