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案号：（（2019）鲁0681民初2761号】

案件类型：【意外险理赔案例】

案情描述

投保情况：2018年6月16日，某人力资源公司为乔某在某保险公司投保了团体意外伤害保险，意外伤害保险金额20万元，意外住院医疗2万元，保险期间为一年。

出险情况：2018年8月13日，乔某在吃饭时进食馒头过程中不慎呛咳、误吸导致窒息、口唇紫绀，呼之不应。乔某被急送至医院就诊。入院诊断：“缺血缺氧性脑病后遗症、消化道出血、急性肾衰竭”。医院为乔某进行了气管托管、心肺复苏、胸外按压等治疗后送至重症医学科，但始终神志不清。

2018年8月15日下午，乔某家属为乔某办理出院手续，出院诊断为：呼吸机辅助呼吸……深昏迷，双侧瞳孔放大，对光反应消失……四肢肌力查体不合作。

乔某在出院途中死亡。当地卫生院出具并加盖公安局死亡专用章的《居民死亡医学证明（推断）书》，载明乔某死亡原因为“窒息”。

理赔情况：乔某家属向保险公司报案并申请理赔，保险公司以意外伤害依据不足为由拒绝理赔。经多次商议无果，乔某家属将保险公司诉至法院。

法院审理

被告保险公司辩称：

1、本案中被保险人死亡原因并非意外伤害。

1) 乔某在食用馒头噎食就医两日，擅自出院后才身故，这与噎食馒头之后当场身故是截然不同的两个概念，故不符合理赔范围。

2) 乔某存在10年高血压病史，而且因脑梗塞住院治疗，而脑梗塞的并发症之一就是吞咽障碍。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中建议患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估，乔某及其家属对此更应特别注意，但其自陷风险，导致吃馒头后出现呛咳，其呛咳也是被保险人自身行为不当所致，绝非“意外伤害”引起的身故。

2、众所周知，如因噎食而导致窒息死亡是几分钟的事，根本等不到三天。如果噎食致死，人应该是身故在医院而不是身故在家里。而且出院时医生建议建议继续治疗，但乔某家属不顾医院劝阻坚持非医嘱出院，擅自放弃治疗机会。所以本案中被保险人的死亡不属于意外伤害，保险公司拒绝赔付保险金有理有据。

原告认为：

乔某家属并非消极治疗，擅自放弃治疗机会。根据医生告知，虽然乔某心跳尚存，但只要撤下呼吸机随时可能死亡，乔某的抢救成功希望渺茫。当医生问询家属是否有继续抢救的必要时，家属这才根据实际情况选择放弃治疗出院。

法院观点

争议焦点：被保险人乔某死亡原因是否符合保险合同约定的因意外伤害致死的理赔范围。

1、 保险公司主张乔某长期患有高血压、脑梗塞，而脑梗塞并发症之一就是吞咽障碍，而且根据杂志载文中的意见，患者应当在进食前采用饮水试验，据此认为乔某出现噎食是因没能在进食前进行饮水试验，属于自陷风险而非意外。对此法院认为保险公司所提供的文章属于科学理论范畴，而要求一名普通脑梗塞患者查阅理论文章，既不现实，也无必要。而且乔某患病多年，长期正常进食亦无需先进行饮水试验，也能说明乔某在事故发生前后的日常进食处于正常状态，所以乔某因进食馒头不慎出现呛咳、误吸，进而导致窒息、神志昏迷符合保险合同中对意外伤害的定义。

2、 根据乔某出院病历可以看出，乔某因噎食窒息造成了“缺血缺氧性脑病后遗症、消化道出血、急性肾衰竭”等，说明意外噎食已经对其身体产生了严重伤害后果。而从出院情况来看，符合深昏迷、无自主呼吸、脑干反射消失等“脑死亡”的临床症状，虽然继续治疗可以采用医学科技维持其心跳、呼吸等生命体征，但患者家属往往根据经济状况、医生建议等决定不再继续治疗，亦符合客观现实情况。所以保险公司主张乔某死亡是因为原告放弃治疗、擅自出院造成，本院不予支持。

最终判决：被告保险公司赔付原告保险金204447.94元。（20万意外保额+4447.94住院费用）

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